5 ÖLÜM

5 ÖLÜM

Ölümü felsefi olarak tanımlarsak; Homeros, bir kara buluta benzetmişti ölümü. Shakspeare uyumak, belki de düş görmek, Melih Cevdet Anday, deniz kıyılarındaki rüzgarlar ya da dağ yollarındaki kurumuş çeşmelerin ablak yalakları, Yahya Kemal Bayatlı, son seferine çıkan sessiz bir gemi olarak tanımlamıştı ölümü… Ölüm, materyalistlere göre bir son, maddenin şekil değiştirmesi, reankarnasyona inananlara göre, yeni bir yaşamın başlangıcı, tek ya da bazı çok tanrılı dinlere inananlara göre, farklı bir dünyaya ilk adım atıştır. Ölüm her canlının yaşamının sonunda karşılaşacağı bir olaydır. Aslında doğal bir olay olan ölüm, gerek yaşamı sona eren kişi, gerekse ailesi ve yakınları için istenmeyen ve acı veren bir durumdur. Zamanında çok sevilen bir kişinin cesedi, artık en yakınları için bile korku veren bir cisim haline dönüşmüştür.

Tıpta ölüm; “yaşamın sona ermesi”, “kişiye canlılık niteliğini kazandıran fonksiyonların ortadan kalkması”, “canlılık niteliklerinin geriye dönmeyecek şekilde kaybı” ve günümüzde en yaygın kabul edilen şekliyle; “kişiye canlılık niteliğini kazandıran dolaşım, solunum ve sinir sistemi fonksiyonlarının kendi başına çalışmalarının durması ve ancak bir takım yapay araçlarla bu fonksiyonların tekrar faaliyete getirildiğinde kendi başına çalışmaya gücü olmaması hali” olarak tanımlanabilir. Ancak ölüm aslında birden bire gerçekleşen bir olay değil, ölüm şekli ve sebebine bağlı olarak bir süreci ifade eder. Vücuttaki hayati fonksiyonlar sona erse bile hücrelerin canlılığı hemen sona ermeyecektir.

İnsan vücudunun canlılık niteliklerinin geri dönmeyecek şekilde kaybı ile gelişen ölüm olayı iki şekilde karşımıza çıkmaktadır;

SOMATİK ÖLÜM (=FİZYOLOJİK ÖLÜM=)

Spontan solunum ve dolaşımın durması sonucunda organizmanın yaşamsal fonksiyonlarını yerine getirme işlevini geri dönüşümsüz olarak yitirmesi (vücudun bir bütün olarak öldüğünün kabul edilmesi hali) somatik ölüm olarak tanımlanır.

HÜCRESEL ÖLÜM (=MOLEKÜLER ÖLÜM=BİYOLOJİK ÖLÜM=)

Organizmada bulunan ve vücudun bütünlüğünü oluşturan parçaların; yani organ, doku ve hücrelerin biyolojik faaliyetinin tamamen durması ve kaybolması halidir. Yaşamın sürdürülmesinde temel gereksinim, hücrelerin oksijen ihtiyacıdır. Beyindeki ganglionlarda oksijensizliğe dayanıklılık süresi 3-4 dakika iken, bağ dokusunda bu süre birkaç saate kadar uzamakta ve bu süreler sonunda hücresel ölüm meydana gelmektedir. Ancak nükleer patlamalarda, somatik ölüm ile hücresel ölüm eş zamanlı olarak gerçekleşebilmektedir. Somatik ölüm meydana geldikten sonra kimyasal olaylar 1-2 saat, gözbebeği fonksiyonları 20 saat, kas uyarılmaları 3 saat kadar devam edebilir.

Somatik ölüm tanısı konulduktan sonra, hücresel ölüm gerçekleşene kadar geçen süre, ölüden organ ve doku transplantasyonları için uygun olan dönemdir. Eğer ölen kişi bir organ veya doku vericisi ise, hekimin somatik ölüm tanısını en doğru ve en çabuk şekilde koyması gerekecektir. Yanılgı halinde canlı bir kişiden ölümüne yol açacak şekilde organ alınması söz konusu olacaktır ki, buna Montezuma adı verilmektedir. Montezuma adı, Meksika’ da Azteklerin Hükümdar Montezuma zamanında, 15000- 20000 düşman askerini üç gün içersinde güneş tanrılarına kurban etmek için canlı olarak, özel bir adak taşına yatırıp, diyafram altından açtıkları kesilerden içeri girip, canlı olan kurbanların, kalplerini çıkartması eyleminden gelmektedir.

ÖLÜM TÜRLERİ

Ölüm zorlamalı ölümler ve doğal ölümler şeklinde ikiye ayrılır.

ZORLAMALI ÖLÜMLER (VİOLENT DEATHS)

Tümü adli tıbbı ilgilendiren bu ölümler cinayet, intihar, kaza veya cinayet dışı adam öldürme (güvenlik güçlerince yakalama ve çatışma sırasında olan ölümler veya idam cezaları) olarak ortaya çıkan ölümlerdir. Bu tür ölümlerde gerekli her tür araştırma yapılarak ölümün şekli veya orijini tespit edilmeye çalışılır. Bir ölüm olayının orijini ; yani cinayet mi, intihar mı yoksa kaza mı olduğunun belirlenmesi olup, bu tanım, olay yeri adli soruşturması ile başlayan, cesedin muayenesi, otopsi ve post-mortem incelemeler ile süren; sonuçta hukuken karar verilen bir süreci ifade eder. Hekimlerin adli olaylarda orijin konusunda tıbbi olmayan yorumlarda bulunmaları, hukuki bir görüş bildirmeleri doğru değilse de ölüm olaylarında orijin belirlenmesine yönelik olarak yapacakları tıbbi inceleme ve yorumlar çoğu kez olayın çözümlenmesinde anahtar rol oynamaktadır. Orijine yönelik araştırma metotları diğer konular içersinde anlatılmıştır.

DOĞAL ÖLÜMLER (NATURAL DEATHS)

Bu tür ölümler normal yaşam süresini tamamlamış veya bir hastalığı olan kişilerde görülen ölüm şeklidir. Genellikle bir hastalığa bağlı ölüm şekli olduğundan "patolojik ölüm" ismini de alır. Bu tip ölümlerin ayrıntılı sınıflandırılması ve diğer özellikleri “ani-doğal ölümler” bölüm başlığı altında ele alınmıştır.

Ölüm ihbarını alan hekim görevinin yükümlülüğü olarak gidip ölüyü muayene ettiğinde; ölenin hastalığını belirleyen bir hastane veya hekim raporu varsa buna dayanarak; böyle bir belge yoksa ölünün muayenesi sonrasında kişinin yakınlarının verdiği ifadeleri veya ölenin hastalığı sırasında kullandığı ilaçları değerlendirerek bir ölüm tanısı koyup, defin ruhsatı düzenleyebilir. Ancak ölüm tanısı koyamıyorsa ya da ölünün durumunda veya bulunuşunda kuşku uyandıracak bir belirti varsa, ölüm olayını savcılığa ihbar etmelidir. Bu ihbar sonrasında ölüm “adli olay” niteliği kazanacaktır.

AGONİ (CAN ÇEKİŞME)

Yunanca bir kelime olup, mücadele, boğuşma, savaşma anlamındadır. Her ölümde uzun veya kısa süren bir agoni dönemi mevcuttur. Nükleer patlamalarda bulunmaz. Bazı ölüm türlerinde ise günlerce sürebilir. Agoni halinin, bir süre sonra ölümün ortaya çıkacağını belirtmesi ve agoni devrelerinde kişilerin yaptığı yasal işlemlerin geçerli olmaması nedeniyle, hekimlerin agoni belirtilerini iyi bilmeleri gerekmektedir.

AGONİ BELİRTİLERİ

Agoni döneminde, kişiye canlılık niteliklerini kazandıran üç büyük sistem olan merkezi sinir sistemi, dolaşım sistemi ve solunum sisteminde ağır fonksiyon bozuklukları gelişir.

· Aktivitede azalma: Kişinin aktivitesinde büyük bir azalma olur, hareketsiz ve sakin görünür.

· Periferik soğuma ve solma: Dolaşım sistemindeki fonksiyon bozukluğu nedeni ile şoktaki görünüm gibi yüz solar, el ve ayakta soğuma başlar.

· Bradikardi- Taşikardi: Bradikardi veya taşikardi gelişir.

· Soğuk terlemeler: Yüzde soğuk terlemeler olur, dudaklar morarır,

· Çene atma: Alt çene düşer ve ağız açılır. Halk arasında bu durum "çene atma" adını alır ve ölümün yaklaşmakta olduğunun bir işareti olarak kabul edilir.

· Yutma refleksinde azalma hırıltılı solunum: Yutma, ağız ve diğer reflekslerdeki azalma nedeni ile boğazda koyu tükürük birikir, düzeni bozulmuş olan solunum sırasında hırıltılar çıkar,

· Korneada bulanma ve ışık refleksi kaybı: Üst göz kapakları düşer, göz aralık kalır, korneada bulanıklık olur, ışık refleksi kaybolur.

· İrade dışı hareketler ve karfoloji: Vücutta irade dışı hareketler oluşur. Kişi bilinçsiz olarak kolunu, bacağını oynatır. İrade dışı hareketler içinde en karakteristik olanı elde para sayar gibi hareketin görülmesidir. Bu harekete "karfoloji" denir.

· Beş duyu bozukluğu: Beş duyuda da bozukluklar olur. Önce görme, sonra işitme ve hissetme duyuları olmak üzere beş duyuda da bozulmalar meydana gelir. Kişi konuşamaz, sorulan sorulara mırıltılarla cevap verir, ancak bunlar bilinçli cevaplar değildir.

· Mum alevi bulgusu: Son dönemde sayılan bütün bu belirtiler kaybolur, kişinin iyileşerek hayata döndüğü zannedilir (mum alevi belirtisi), aslında bu düşünülenin tam tersi bir olaydır ve kişi kısa bir süre sonra ölür.

AGONİNİN ADLİ TIPTAKİ ÖNEMİ

1. Kişinin ölmek üzere olduğunu gösterir.

2. Agoni döneminde bilinçte ve iradi hareketlerde bozulma meydana geldiğinden, kişinin bu dönemde yaptığı mal satma, vasiyetname düzenleme, miras bırakma, evlat edinme, evlenme gibi hukuki işlemler ve kanuni akitler geçersiz sayılmaktadır.

3. Aynı sebeple kişi agoni sırasında işlemiş olduğu suçlardan sorumlu değildir.

4. Kişi bu dönemde hayati açıklamalar yapılabilir ancak bunlar delillerle desteklenmelidir

ÖLÜM TANISI

Her hekim ölüm olguları ile karşılaştığında ölüm halini belirlemek ve rapor düzenlemekle yükümlüdür. Ölümden sonraki erken dönemde, öncelikle temel yaşam fonksiyonları olan solunum, dolaşım ve sinir sistemi fonksiyonlarının kaybı tespit edilmelidir ki bu tespit aşağıdaki şekilde yapılır;

DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ

1. Periferik nabızların palpasyonu: Periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Ancak kalp atımlarının parmak ucuna yansıması sonucu, hekimin kendi nabzını parmak ucunda alarak yanılabileceği unutulmamalıdır.

2. Kalp tepe atımlarının oskültasyonu: Kalbin tüm odakları en az beş kez beşer dakika aralıklarla dinlenmelidir. Bazen, şok ve bazı toksik nedenlerle yüzeyelleştiği için, obes kişilerde ise, seslerin derinden gelmesi nedeniyle, kalp tepe atımının duyulamayabileceği unutulmamalıdır.

3. Kardiopunktur: Sol 4. İnterkostal aralığa enjeksiyon iğnesi batırılır ve iğnenin titreşip, titreşmediği ve iğne çıkarıldığında aktif kanama olup, olmadığı kontrol edilmelidir. Ancak koroner yaralanma riski bulunduğundan bu yöntem önerilmemektedir.

4. Osilometrik yöntem: Osilometre ile kan akımı kontrol edildiğinde, çok hafif bir dolaşım bile olsa ibre kıpırdayacaktır.

5. Kan pH’ ının kontrolü: Canlıda bazik reaksiyon veren kan pH’ı ölümden sonraki ilk 10-15 dakikada asidik, daha sonra yeniden bazik reaksiyon verir.

6. Kan pıhtılaşmasının kontrolü: Ölümden sonra kan pıhtılaşması yavaşlar, oysa canlıda birkaç dakika içinde pıhtılaşacaktır.

7. Deri turgorunun kaybı: Ölümden sonra dolaşım durmasına bağlı olarak, turgor tonus kaybolacaktır.

8. Arteriotomi: Radial veya temporal artere arteriotomi uygulandığında, çıkan kan silinirse ölmüş kişide yeniden kanama olmadığı görülür. Ancak önerilen bir yöntem değildir.

9. İcard Metodu: Subcutan veya intravenöz ortalama 5 cc kadar (0.7 cc/10 kg) amonyaklı fluoresceine solüsyonu verildiğinde, 0.5-2 saat içersinde, konjunktivalarda zümrüt yeşili (sarı-yeşil) bir renk değişimi olursa, dolaşım sürmektedir.

10. Rebouilat Deneyi: Subcutan olarak, 1-2 cc eter enjekte edildiğinde cilt altında oluşan şişlik ve sertlik kaybolursa, dolaşım sürmektedir.

11. Diafanoskopi Deneyleri: Ağız içine, kulak arkasına, avuç içine sokulan fener ışığının, yanak dışı, kulak önü veya el dışından pembe renkli görülmesi dolaşımın sürdüğünü, sarı renkli görülmesi dolaşımın durduğunu gösterir. Ancak, kan kayıplarında, anemilerde sarı; CO, siyanür ve nitrit zehirlenmelerinde pembe rengin yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.

12. Oftalmoskobik İnceleme: Retinaya elektrik ışığı ile bakılırsa, dolaşımın sürüp, sürmemesine bağlı olarak canlıda pembe, ölüde sarı renk görülecektir.

13. Yakma testi: Cilt kibrit veya sıcak bir cisimle yakılırsa ve dolaşım sürüyorsa, temas alanında önce hiperemi sonra büllenme oluşacaktır.

14. Tırnakta Dolaşım Kontrolü: Tırnağın üzerine basıldığında, renk solup, bıraktığında eski halini alıyorsa, solunum devam ediyordur.

15. Magnus Testi: Bir iple parmak sıkı şekilde bağlandığında ipin sıkıldığı yerde solukluk, parmak ucunda ise morarma meydana gelmesi, dolaşımın sürdüğünü ve kişinin canlı olduğunu gösterir.

16. Radyolojik inceleme: Ekokardiografik ya da ultrasonik yöntemler ile kalp hareketinin bulunup, bulunmadığı kontrol edilebilir.

17. Cerebral Angiografi: Beyin kan dolaşımının durmuş olduğu saptayan serebral angiografi en güvenilir yöntem ise de, güç ve riskli oluşu nedeni ile kullanışlı değildir.

18. EKG: Kesin bir yöntem olup, EKG cihazı varsa mutlaka yapılmalıdır. Düz trase ölümü gösterir.

SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ

1. İnspeksiyon: Solunum hareketleri gözlenir. Solunumun yüzeyelleştiği olgularda, esintisiz bir ortamda göğüs üzerine bir düz kağıt konarak kağıt hizasından bakılır ya da göğüs üzerine su dolu bir bardak yerleştirilir. Titreşim olup olmadığı izlenir.

2. Oskültasyon: Solunum sesleri hem akciğerlerden hem de steteskop larenks üzerine konularak dinlenebilir.

3. Ayna Testi: Ayna ağız ve burun deliklerinin önüne tutulur, solunum devam ediyorsa aynada buğulanma meydana gelir.

4. Mum alevi testi: Ağız hizasına yaklaştırılan mumun alevinde titreme olup, olmadığına bakılırsa da, yanılgı payının yüksek olması nedeniyle önerilmemektedir.

5. Apne testi: Beyin ölümünün varlığını doğrulayıcı laboratuar yöntemleri arasında en pratik ve yararlı olan yöntem olarak da kabul edilen bu testte yeterince yüksek (60 mm Hg ve üzerinde basınçta) PCO₂ alan hasta, yapay solunum cihazından ayrıldığında, solunum hareketleri gözlenmez ise, beyin ölümü ve dolayısıyla somatik ölümün gerçekleşmiş olduğu kabul edilir. Ancak bu yöntem kan gazları analizi yapılabilen hastane ortamında gerçekleştirilmelidir.

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ MUAYENESİ

1. Pupilla reflekslerinin kontrolü: Göze ışık tutulduğunda, pupillaların açılıp, kapanmasına bakılır. Reaksiyon alınmıyorsa refleks yoktur. Pupillalar agonide önce büyümüş sonra daralmıştır. Ölüm sonrası ise geniştir (Midriazis), yuvarlaklığı bozulmuş ve iç kenarları pürtüklenmiştir. Ancak pupillalarda atropin, kokain, apiol zehirlenmelerinde midriazis, sifiliste midriazis ve anizokori bulunabileceği unutulmamalıdır.

2. Kornea refleksi kontrolü: Korneaya ucu sivriltilmiş kağıt veya pamuk ile dokunulduğunda, göz hareketleri oluşmuyorsa kornea refleksi negatiftir.

3. Vestibulo-okular refleks kontrolü: Bir enjektörle kulağa buzlu su verildiğinde, göz hareketleri oluşmuyorsa vestibulo-okular refleks negatiftir.

4. Larengo-farengeal refleks (öğürme refleksi): Larenks veya farenkse bir kateter ya da spatül sokulduğunda öğürme reaksiyonu alınmıyorsa, refleks negatiftir.

5. Kafa çiftlerinin kontrolü: Kafa çiftleri ağrılı uyaranlara yanıt vermez.

6. Tendon refleksleri kontrolü: Tendon refleksleri negatif alınabilir. Ancak spinal reflekslerin pek çok nedene bağlı olarak negatif olmaları mümkün bulunduğundan ölüm tanısı açısından değeri bulunmamaktadır.

7. EEG: Eski yıllarda ölüm tanısı açısından önemli kabul edilmiş ve EEG nin en az 30 dakika düz trase çizmesi ölüm lehine değerlendirilmiş ise de, Haider ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada fazla uyuşturucu alarak komaya giren ve EEG leri düz trase çizen 5 hastadan 4 ünün 11 saat sonra komadan çıkması ve EEG bulgularının düzelmesi bu yöntemi tartışmalı hale getirmiştir. Dolayısıyla EEG ölüm ve beyin ölümünün saptanmasında yararsız bir yöntemdir.

YALANCI ÖLÜM

Yaşam fonksiyonlarının tümü kontrol edilirken yalancı ölüm kavramı akıldan çıkarılmamalıdır. Bazı durumlarda dolaşım çok yavaşlar, solunum oldukça yüzeyselleşir ve bazı refleksler azalabilir. Ölüm olayını saptayacak ve defin ruhsatı verecek hekim, yanılmamak için ölü muayenesi sırasında dikkatli ve sabırlı olmalı, her sistem için en az birkaç yöntemi test ederek ölüme karar vermelidir.

YALANCI ÖLÜME NEDEN OLAN DURUMLAR :

ü Özellikle ileri yaşlı kişilerde ve/veya bunlara uygulanan hipotermiler,

ü İç ve dış kanamalar nedeniyle meydana gelen senkoplar (bayılmalar),

ü İnhibisyon,

ü Cheyne-stokes solunumu ile birlikte olan böbrek yetmezlikleri,

ü Uyuşturucu madde veya ilaç alımı sonrası girilen koma tabloları,

ü Sağlıklı olarak görülen kişilerin korku ve heyecanın etkisi ile birden girdikleri kollapslar,

ü Asfiksiler,

ü Suda boğulmalar,

ü Elektrik ve yıldırım çarpmaları,

ü Hipoksik veya anoksik yeni doğanlar,

ü Anestezi altındaki kişilerdeki kolapslar,

ü Histerikler,

ü Kafa travmaları gibi durumlardır.

BEYİN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü ve beyin sapı ölümü eş anlamlı iki kelime olup; beyin sapındaki dolaşım ve solunum merkezlerinin irreversibl olarak çalışmasının durması halini tanımlamaktadır. Bu durumda solunum ve dolaşım spontan olarak devam etmemektedir.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISI

1979 yılında İngiltere’ de yapılan konferansta beyin sapı ölümünün, beyin ölümüne ve onun da kişinin ölümüne eş değer olduğu belirtilerek, beyin ölümü kriterleri:

· Geri dönüşümsüz yapısal beyin hasarı,

· Zehirlenme, hipotermi ve beş yaş altı çocukların kapsam dışı tutulması,

· Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durduğunun saptanması,

· Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olması olarak tanımlanmıştır.

Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS), 1992 yılında kurulmuş ve 11 devlet hastanesinde organ kaynağına işlerlik kazandırma amacıyla yapılandırılmıştır. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliği, 1993' te yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmelik hükümlerine göre;

Beyin Ölümü; Klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve irreversibl kaybıdır.

İrreversibl Komanın Temel Bulguları:

1. Beyin ölümüne karar verebilmek için, komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması:

a. Primer hipotermi,

b. Hipovolemik ya da hipotansiv şok,

c. Geriye dönüşüm sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat ve diğer sedatifler, depresan ve narkotik ilaçlar) ile metabolit ve endokrin bozukluklar.

2. Bilincin tam kaybı gerçekleşmeli.

3. Spontan hareket bulunmamalı ve ağrılı uyaranlara yanıt alınmamalıdır.

4. Spontan solunum bulunmamalıdr.

5. Beyin sapı refleksleri kaybolmuş olmalı,

a. Pupiller dilate ve/veya fiks, ışık reaksiyonu alınamamalı,

b. Kornea refleksi olmamalı,

c. Vestibulo-okular refleks olmamalı,

d. Okulo-sefalik refleks olmamalı,

e. Palatal ve trakeal refleks olmamalıdır.

6. Apne testinin negatif olmalıdır.

7. Daha önce tanısı konmuş bir nedenle, hasta irreversibl koma tablosuna girmişse, en az 12 saat; etiolojisi bilinmeden gelişen tablolarda ise en az 24 saat, bu koşullar değişmeden devam etmelidir.

8. Etiolojisi belirlenmemiş irreversibl komada, hekimler kurulunun uygun göreceği bir yöntemle klinik bulguları teyit edilmelidir.

Bu maddelerden yola çıkarak günümüzde beyin ölümü için aşağıdaki tanımlama yapılabilir:

BEYİN ÖLÜMÜ KRİTERLERİ

1) İrreversibl yapısal beyin sapı hasarı tanısının kesin olarak konmuş olması gerekir. Bu kural, sıklıkla kafa travmaları ve spontan intrakranyal kanamalar vb. durumlarda geçerlidir.

2) Yeterli spontan solunum olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor olmalıdır.

3) Beyin sapı ölümü tanısında bulunabilmek için esasen çok gelişmiş klinik aygıtlara gerek olmayıp; zehirlenme ve hipotermi gibi tedavi olanaklı durumlar uygun yöntemlerle kapsam dışı bırakıldıktan sonra, klinik muayene ile bir önceki konumuzda anlatılan beyin sapı refleksleri (pupilla, kornea, vestibulo-oküler, larengo- farengeal refleksler) araştırılmalıdır.

4) EEG güvenilir bir yöntem değildir. EEG özellikle beyin hemisferlerinin tamamının ölü olup olmadığını gösteren bir teknik olmaması nedeni ile beyin sapı ölümü tanısının ön koşulu olarak kabul edilmemektedir.

5) Beyin ölümü tanısında; beyin kan dolaşımının durmuş olduğunu saptamakta kullanılan serebral angiografi en güvenilir yöntem ise de, güç ve riskli oluşu nedeni ile kullanışlı değildir.

6) Beyin ölümünün varlığını doğrulayıcı laboratuar yöntemleri arasında en pratik ve yararlı olan “apne testi” dir.

7) Daha önce tanısı konmuş bir nedenle hasta irreversibl koma tablosuna girmişse en az 12 saat; etiolojisi bilinmeden gelişen tablolarda ise, en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.

8) Beyin ölümü, "vegetatif (bitkisel) yaşam hali" veya "içe kilitlenme (loched in) sendromu" ndan ayırt edilmelidir. Bu gibi durumlarda "beyin" veya "beyin sapı" ölümünden bahsedilemez.

VEGETATİF (BİTKİSEL) YAŞAM HALİ:

· Harabiyet beyin korteksindedir.

· Yüksek fonksiyonlar bulunmamaktadır.

· Beyin sapı fonksiyonları sürmektedir.

LOCKED IN (İÇE KİLİTLENME) SENDROMU

· Harabiyet beyin sapının yalnız ventral kısımlarındadır.

· Şuur açıktır.

· Solunum ve dolaşım dışardan desteklenmektedir.

Organ ve doku transplantasyonunda pek doğaldır ki, canlıdan canlıya vericilik yetersiz kalması nedeniyle ölüden organ ve doku nakli vazgeçilmez önem taşır. Beyin sapı ölümü tanımı somatik ölüme eşdeğer ve hukuken kişinin varlığının sona ermesi anlamına geldiğinden ancak bu durumda, hukuken organ ve doku transplantasyonu olanağı doğar. Ölüden canlıya organ transplantasyonu ölüm sonrası ne kadar kısa süre içinde yapılırsa, başarı şansı o kadar artmaktadır. Böylelikle günümüzde tedavi için acilen hastaneye götürülen trafik kazası, yüksekten düşme gibi travmalar, intrakranyal kanamalar vb. olgular "beyin sapı ölümü" tanısı ve organ transplantasyonu bakımından önem taşımaktadır.

Beyin ölümü tanısında; kişilikle ilgili olarak ölüm anının tespiti önem kazanır. Türk hukuk sistemine göre ölüm anının tespitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve tüm bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması" gerektiği kabul edilmektedir ve Yargıtay, "ölümün gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması" koşulunu aramaktadır. Türk Tabipler Birliği’ nin 18.4.1948 tarihli kararıyla, "kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması" koşullarını birlikte aramaktadır.

ORGAN VE DOKU TRANSPLANTASYONLARI

Ülkemizde organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Bu kanunun hükümlerine göre beyin ölümünün belirlenmesi için bir kurul oluşturulmuş olup, bu kurulda:

· Kardiyoloji Uzmanı

· Nöroloji Uzmanı

· Nöroşirurji Uzmanı

· Anestezioloji ve Reanimasyon Uzmanı bulunmalıdır.

ORGAN VE DOKU ALINMASI, SAKLANMASI, AŞILANMASI VE NAKLİ HAKKINDA

2238 SAYILI KANUN

Genel Hükümler:

· Oto greftler, saç ve deri nakli, kan tranfüzyonu bu yasanın kapsamı dışındadır.

· Bedel ve çıkar karşılığı organ ve doku alım ve satımı yasaktır.

· Organ ve doku nakli için reklam yasaktır (bilimsel, istatistiksel ve haber niteliği kapsam dışı olmak üzere)

Yaşayanlardan:

· Verici, en az 18 yaşını doldurmuş olmalıdır.

· Verici, en az iki tanık huzurunda yazılı muvafakat vermelidir.

· Verici, riskler (tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal) konusunda aydınlatılmış olmalıdır.

· Verici, alıcıya sağlayacağı faydalar konusunda aydınlatılmış olmalıdır.

· Verici, akli ve ruhi olarak hazır ve temyiz gücü olduğu belgelenmiş olmalıdır.

· Evli vericilerin eşlerinin haberdar edildiğine dair tutanak düzenlemiş olmalıdır.

· Bedel ve çıkar karşılığı olduğu düşünülen nakiller red edilmelidir.

· Kan ve sıhhi veya kişisel yakınlık durumları hariç, verici ve alıcının gizliliği korunmalıdır.

· Vericinin yaşamını sona erdirme veya tehlikeye sokma riski olanlarda, nakiller red edilmelidir.

· Verici ve alıcıların nakil öncesi sağlık durumlarının belirlenmesine yönelik tahlil ve incelemeler yapılmış olmalıdır.

· Sağlık kurumları, nakil için yeterli personele ve ekipmana sahip olmalıdır.

Ölülerden:

· Ölüm hali ülkedeki bilim düzeyine uygun yöntemlerle, nörolog, beyin cerrahı, anestezi uzmanı, kardiyolog dan oluşan dört kişilik heyetçe tespit edilmiş olmalıdır.

· Müdavi hekim ve alınma, saklanma, nakil gibi aşamalardaki hekimler ölümü tespit edecek kurulda bulunmamalıdır.

· Ölümü belirleyen hekim, ölüm tarihini, saatini ve halini belirleyen tutanağı düzenlemeli ve verdiği sağlık kurumu bunu 10 yıl saklamalıdır.

· Aksine beyan yoksa, ölünin eş, reşit çocukları, ana-babası veya kardeşlerinden muvafakat alınmalıdır.

· Kornea muvafakatsiz olarak alınabilir.

· Aksine beyanda organ ve doku alınamaz.

· Kaza ve doğal afetlerde ölenlerin yanında yakınları yoksa, organ ve dokuları alınabilir.

· Otopsinin organ veya doku nakli sonrası yapılacağı durumlarda, hekimler kurulu raporu, adli muayene ve otopsi raporuna eklenmelidir.

· Vasiyeti olanların ve yataklı tedavi kurumlarında ölen kimsesizlerin adli kovuşturmayı gerektirmeyen cesetleri, 6 ay kadar sonra bilimsel amaçlı olarak kullanılabilir.

TCK’ nun 91, 92 ve 93. maddeleri ile, organ ve doku nakillerinin ticari amaçlı kötü kullanımının engellemesi amaçlanmıştır. Bu yasa hükümleri aşağıda yer almaktadır.

TCK’ NUN İLGİLİ HÜKÜMLERİ

ORGAN VEYA DOKU TİCARETİ

Madde 91:

1. Hukuken geçerli rızaya dayalı olmaksızın, kişiden organ alan kimse, beş yıldan dokuz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Suçun konusunun doku olması halinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur

2. Hukuken geçerli rızaya dayalı olmaksızın, ölüden organ veya doku alan kimse, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

3. Organ veya doku satın alan, satan, satılmasına aracılık eden kişi, birinci fıkra hükmüne göre cezalandırılır.

4. Bir ve üçüncü fıkralarda tanımlanan suçların bir örgütün faaliyeti çerçevesinde işlenmesi halinde, sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis ve on bin güne kadar adli para cezasına hükmolunur.

5. Hukuka aykırı yollarla elde edilmiş olan organ veya dokuyu saklayan, nakleden veya aşılayan kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

6. Organ veya doku teminine yönelik olarak ilan veya reklam veren veya yayınlayan kişi, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

7. Bu maddede tanımlanan suçların bir tüzel kişinin faaliyeti çerçevesinde işlenmesi halinde, tüzel kişi hakkında bunlara özgü güvenlik tedbirlerine hükmolunur.

8. Birinci fıkrada tanımlanan suçun işlenmesi sonucunda mağdurun ölmesi halinde, kasten öldürme suçuna ilişkin hükümler uygulanır.

ZORUNLULUK HALİ

Madde 92:

1. Organ veya dokularını satan kişinin, içinde bulunduğu sosyal ve ekonomik koşullar göz önünde bulundurularak, hakkında verilecek cezada indirim yapılabileceği gibi, ceza vermekten sarfınazar da edilebilir.

ETKİN PİŞMANLIK

Madde 93:

1. Organ veya dokularını satan kişi, resmî makamlar tarafından haber alınmadan önce durumu merciine haber vererek suçluların yakalanmalarını kolaylaştırırsa, hakkında cezaya hükmolunmaz.

2. Bu suç haber alındıktan sonra, organ veya dokularını satan kişi, gönüllü olarak, suçun meydana çıkmasına ve diğer suçluların yakalanmasına hizmet ve yardım ederse; hakkında verilecek cezanın, yardımın niteliğine göre, dörtte birden yarısına kadarı indirilir.

ÖTANAZİ (İYİ-KOLAY-RAHAT ÖLÜM)

Ötenazi ile ilgili bazı kavramlara aşağıda yer verilmiştir.

· Otenasia Interior: Dinsel olarak ölüme hazırlanmayı tanımlar.

· Otenasia Exterior: Hekimin çaresiz hastasını acısız olarak öldürmesi olup, “iyileşemeyeceği ve duymakta olduğu acıları hayatının sonuna dek çekeceği tıbben kesin olarak belirlenmiş hastaların, kendi bilinçli özgür iradesi ve isteği ile yaşamının hekimler tarafından acı çektirmeksizin sonlandırılmasıdır” şeklinde tanımlanır.

· Aktif Ötenazi: Hekimin hastasına derin sedasyon sonrası lethal dozda uyuşturucu ya da anestezik madde enjeksiyonudur.

· Yardımlı İntihar: Hekimin hastasına kendisini öldürebilmesi için gerekli malzemeyi sağlamasıdır.

· Pasif Ötenazi (Orthothanasia) : Hekimin hastasının yapay destek ve ilaçlarını kesmesidir.

· Voluntar Ötanazi: Kişinin kendi isteği ve arzusuna bağlı olarak gerçekleştirilen ötanazidir.

· Involuntar Ötanazi: Kişinin kendi isteği ve arzusu dışında bir yakınının istemi üzerine uygulanan ötenazi şeklidir.

1981 Hasta Hakları Lizbon Bildirgesi’ nde, bir hastanın yaşam hakkı olduğu kadar, “saygın ölme hakkı, yeterince bilgilendirilmiş ise tedaviyi kabul ve red hakkı ve ötenazi hakkı bulunduğu” belirtilmiştir.

Hollanda’ da:

· Hastanın gönüllü olarak istemesi,

· Hastanın ızdırabının dayanılamayacak derecede olması,

· Hastanın ızdıraplarının tedavi ile sonlandırılamaması,

· Hastanın ötenazi hakkında yeterince bilgilendirilmiş olması,

· Hekimin bağımsız karar verebilecek başka bir hekimle konsültasyon yapmış olması koşullarıyla ötenaziye izin verilmiştir.

Ülkemizde aktif ya da pasif ötenazi uygulayan hekim, kasten öldürme’ den; yardımlı intihar uygulayan hekim, intihara yardım’ dan yargılanacaktır.

ÖLÜMÜN BELİRTİLERİ

Ölüm sonrası cesette bazı değişiklikler görülür. Cesette görülen bu bulgular “Ölümün Belirtileri” olarak adlandırılır ve kendi arasında “Erken Belirtiler” ve “Geç Belirtiler” diye iki gruba ayrılırlar.

ÖLÜMÜN ERKEN BELİRTİLERİ

FONKSİYONEL BELİRTİLER

Bu belirtiler kişiye canlılık niteliğini veren merkezi sinir sistemi, solunum sistemi ve dolaşım sisteminin son bulması ile ortaya çıkan irreversibl belirtilerdir ki, bunlar bir önceki konuda anlattığımız ölüm tanısı yöntemleri ile belirlenecektir.

FİZİKSEL BELİRTİLER

A. HAREKETSİZLİK:

Ölüm ortaya çıkınca kaslar gevşer ve tonusunu kaybeder. Bu kas gevşemesine “primer kas gevşemesi” (primer musküler flaksidite) adı verilir. Bunun sonucu olarak alt çene düşer, kol ve bacaklar gevşer, yüz manasız, boş bir ifade gösterir. Kasların gevşemesi düz kasları da kapsar ve sfinkterler açılır. Bunun sonucu olarak idrar, sperm ve gaita atımı olabilir.

Somatik ölüm gerçekleştiği anda vücuttaki tüm kaslar (çizgili ve düz) tonusunu; yani normal durumda sahip oldukları sertliklerini kaybederek gevşerler. Bu değişme önce ölünün duruş pozisyonunu bozar, yani kişi oturuyor ya da yürüyor ise düşer, yere yığılır. İşte bu sırada kişinin vücudunun bazı bölümlerinde sıyrık, ekimoz gibi travmatik belirtiler oluşabilir.

Ölüme ait kas gevşemesinin neden olduğu bu travmatik belirtileri başkasının yaptığı bir travma ya da darbeye bağlamak adli tıp açısından hata olacaktır. Çünkü otopside saptanacak ölüm nedeni ile bu travma arasında illiyet (nedensellik) bağı kurulduğunda, suçsuz bir kişi suçlanabilir, hatta mahkum bile olabilir.

O halde primer kas gevşemesinin yol açtığı düşme ve buna bağlı travmatik değişiklikleri, başka bir kişi ya da cisim tarafından yapılan travmadan ayırmak gerekir ki, bu ayrımda dikkat edilecek noktalar şunlardır;

1. Primer kas gevşemesine bağlı düşmelerde ortaya çıkan travmatik bulgular genellikle yüzeyel ve hafif olup, sıyrık ve çok geniş olmayan ekimozdan öteye geçmez.

2. Primer kas gevşemesinin yol açtığı travmatik belirtilerin lokalizasyonu tipiktir. Vücudun çıkıntılı kısımları, orta bölümdeki alın, burun sırtı, çene, diz kapakları, sağ ve sol taraflarda ise şakaklar, omuz, dirsek, diz yan kısımları, ayak bileği dış yanları ile vücudun düştüğü tarafta (sağ, sol, ön, arka taraflarda) olur. Başkası tarafından yapılan darbe belirtileri ise vücudun çeşitli bölgelerinde dağılmış olarak yer alacaktır.

B. SU KAYBI :

İnsan vücudunun 3/4 kadarı sudur. Ölümden sonra buharlaşma yolu ile su kaybı olur. Bu kayıp adli tıp açısından iki önemli sonuç doğurur.

Birincisi, cesedin ağırlığında azalma meydana gelmesidir. Bu azalma erişkin cesetleri için önemli değildir. Ancak yeni doğmuş bir bebek cesedindeki su kaybı oldukça önemlidir.

Bir yeni doğan otopsisi yapılırken CMK’ nun 88. maddesine göre bebekte doğum sırasında veya doğum sonrasında yaşam bulgularının olup, olmadığı; bebeğin olağan süresinde doğup, dğmadığı ve olağan süresinde doğmuş ise yaşama yeteneği gösterip göstermediği araştırılır. Bebeğin olağan süresinde doğup, doğmadığı sorusuna cevap aranırken bakılacak kriterlerden birisi de, bebeğin kilosudur. Normalde 2.5-3.5 kg olarak doğan bebekler ölürse, başlangıçta günde 18-20 gram, daha sonra daha fazla olmak üzere su kaybederler. Ölüm üzerinden 8-10 gün geçerse, total su kaybı 500 gramı geçer. Böyle bir bebeğin vücut ağırlığı ile doğum süresi belirlenirse, hatalı sonuca varılır. Bu durumda, su kaybı hesaplanarak genel vücut ağırlığına eklenmelidir.

Su kaybının doğurduğu ikinci önemli sonuç ise, “parşömen plağı” olarak isimlendirilen oluşumlardır. Parşömen plağı, epidermisin sıyrıldığı bölgelerde derinin su kaybetmesine bağlı olarak ortaya çıkan, esmer-kahverengi, kuru ve ince bir tabaka şeklindeki oluşumlardır. Parşömen kağıdına benzeyen bu görünümlerinden dolayı “parşömen plağı” ismi verilmiştir. Parşömen plağının adli tıptaki önemi, ölümün doğal belirtisi olan bu oluşumların, kişilerin canlı iken maruz kaldıkları darbe ya da travma belirtisi olan “ekimoz” ile karıştırılmasıdır.

Bazen epidermisin iri gözenekli ve ince olduğu vücut bölgelerinde epidermis kaybı olmadan kendiliğinden parşömen plakları da meydana gelebilir. Bu bölgeler erkeklerde skrotum, özellikle yaşlı kadınlarda vagen mukozası, yeni doğanlarda ağız ve genital organ mukozalarıdır. Bu şekilde meydana gelmiş parşömen plaklarının ekimozla karıştırılması, önemli adli-tıbbi yanlışlara yol açar. Buna bir örnek olarak, skrotumda ölüm sonrası ortaya çıkan parşömen plağının ekimozla karıştırılmasını verebiliriz. Bu durumda, parşömen plağını bilmeyen bir hekim, skrotumda görülen ve ölümün doğal belirtisi olan bu bulguyu, ekimoz olarak tanımladığı zaman, testislere yönelik bir travma ve bu travma sonucu inhibisyon ile ölümün meydana geldiği kanısına varılabilir. Gerçekte ölüm, başka bir sebebe, belki de doğal sebebe bağlı iken, olay büyük bir yanlışlık sonucu cinayet olarak nitelendirilmiş olur.

Ekimoz; kişinin canlı iken maruz kaldığı travma sonucu kapillerlerin, arteriol ve venüllerin yırtılarak kanın dışarı çıkması ve doku arasına yayılarak pıhtılaşması ile oluşur. Ekimoz, kişiye isabet eden travmanın canlı iken yapıldığını gösteren kesin bir belirtidir. Parşömen plağında ise, epidermisi ortadan kaldıran olay travma olsa bile, bu ölüme çok yakın ya da ölümden sonra yapılmış bir travmadır.

Parşömen plağını ekimozdan ayırt etmek için, lezyonun bulunduğu bölge kesilir. Kesit yüzeyleri beyaz ise, bu belirti parşömen plağıdır. Kesit yüzeylerinin kırmızı renkte ve doku içi kanaması özelliğinde olduğu durumlarda ise lezyon, bir ekimozdur.

Parşömen plakları incelendiğinde; bazılarının altında ekimoz olduğu görülür. Bu tür lezyonlar dış görünüş olarak parşömen plağı özelliklerini taşır, ancak kesildiklerinde altlarında ekimoz olduğu görülür ki, bu tür lezyonlara “altı ekimozlu parşömen plağı” adı verilir. Bunlar, ölüme çok yakın bir zamanda yapılmış travmanın belirtisidir. Bu nedenle otopsi yapılırken tüm parşömen plaklarını kesilerek, altlarında ekimoz olup olmadığı araştırılmalıdır.

Parşömen plakları ölüme çok yakın ya da ölümden sonraki travmaların ayrımını sağladığından, bazı durumlarda ortaya çıkan adli sorunlarına çözüm getirir. Örneğin; bir taşıtın darbesine maruz kalarak beyin sapı lezyonu nedeni ile ani olarak ölen kişinin vücudu üzerinden başka bir araç geçebilir. Bu durumda ölümün hangi taşıtın travmasına bağlı olduğu sorulur. Ölüm çok ani meydana geldiği için ikinci taşıt canlılığını kaybetmiş vücuda çarpmış olduğundan, vücuttaki belirtiler parşömen plağı olarak karşımıza çıkacaktır. Parşömen plakları altında ekimoz görülmediğinden, ölüme neden olan olayın birinci taşıtın çarpması olduğu belirtilir.

C. CESEDİN SOĞUMASI (ALGOR MORTİS)

Canlı bir kişide normal oral ısı 35.9 – 37.2 °C arasında değişir. Rektal ısı bundan 0.3-0.4 °C kadar daha yüksektir. Ölümden hemen sonra ısı üretimi durur, fakat ısı kaybı devam eder.

Vücut yüzeyi;

1. Radyasyon (bir merkezden yayılarak dağılma),

2. Konveksiyon (hava ile temas sonucu ısı alış verişi),

3. Vaporizasyon (buharlaşma),

4. Konduksiyon (ısı farkı bulunan iki cismin teması) yollarıyla ısı kaybeder.

Bunun sonucu olarak, vücut ısısı çevre ısısı ile aynı düzeye gelinceye kadar soğur. Vücut yüzeyi, içinden daha hızlı soğur ve ölümden bir kaç saat sonra vücut dokunmakla soğuk olabilir. Ancak, vücut ısısının bu şekilde tahmini güvenilir bir yöntem değildir.

Post-mortem vücut ısısını saptamadaki en güvenilir yöntem subhepatik visseral ısının ölçülmesidir. Visseral ısının ölçümünde, otopsi öncesinde, batın boşluğuna küçük bir insizyonla girilerek termometrenin cıva haznesi, karaciğerin alt yüzeyine konur.

Ancak daha sık kullanılan yöntem rektal ısı ölçümü olup, rektal ısı ölçülürken 0-50 °C ye kadar ölçüm yapabilen uzun bir civalı termometre veya digital elektronik termometre de kullanılabilir. Klinik termometresi kullanışsızdır. Termometrenin rektum içine, en az 7-10 cm sokulması ve orada ısının stabil hale gelebilmesi için yeterli bir süre (3-5 dakika) bırakılması gerekir.

Isı ölçümü cesedin yeri değiştirilmeden yapılmalı ve ölçümden hemen sonra çevre ısısı da ölçülmelidir.

Perine bölgesinde sperm, kıl gibi materyalin aranması gereken durumlarda öncelikle bu işlemler yapılmalı, daha sonra vücut ısısı ölçülmelidir.

Cesedin soğuma hızı:

Vücut, homojen yapıda bir kitle olmayıp, değişik fiziksel özellikler gösteren değişik dokulardan meydana geldiğinden, post-mortem soğuma bütün vücutta eşit hızda gelişmez.

Soğuma, Newton kanununa gore, hiperbolik bir eğri olarak tanımlanmıştır. Ancak, ölüm sonrası hücre ölümünün hemen olmaması ve insane vücudunun iyi ısı iletkenliğinin bulunmaması nedeniyle Shapiro’ nun tanımladığı üzere 4-5 saat süren plato fazını takiben sigmoid bir eğri şeklindedir.

Simpson’a göre soğuma hızı; giysili olarak, ilk 6 saatte: 2.5 ºC /saat, ilk 12 saatte: 1.5-2 ºC / saattir.

Taylor’a gore, soğuma ölümden hemen sonra başlar. Vücut ilk 10 saatte 2.2-2.4 ºC/saat, 10 saatten sonra 1 ºC/saat ısı kaybeder. cesedin 10-15 ºC hava ısısında, çevre ısısına ulaşma süresi ise, 24-30 saattir.

En kullanışlı yöntem Henssge Normogramı’ dır. Bu normogramda,çevresel ve yapısal düzeltici faktörler gözetilmiş olup, yanılgı payı ± 2.8 saattir.

Bununla birlikte, ceset soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle sadece ısı saptamasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanı tayini sağlıklı değildir. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de gözönünde bulunduracak olursak, farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart ve yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı olmayacaktır.

Cesedin soğuma hızı aşağıdaki faktörlere bağlıdır:

1- Soğuma süreci esnasındaki ortalama atmosferik ısı,

2- Hava hareketleri ve nem,

3- Ceset üzerinde giysi olup olmaması,

4- Vücudun gelişme ve beslenme durumu,

5- Septisemi gibi fulminant enfeksiyonlar, pons ve beyin kanamaları, myokard infarktüsleri, ödem ve hipertermi gibi başlangıç ısısını yükselten nedenler,

6- Konjessif kalp yetmezlkleri, masif kanama, sekonder şoklar ve hipotermi gibi başlangıç ısısını düşüren nedenler.

D. ÖLÜ KANININ PIHTILAŞMASI (POST-MORTEM KOAGULASYON) VE ÖLÜ KANININ SIVI DURUMDA KALMASI:

Ölümden yaklaşık yarım saat sonra kalp boşlukları ve damarlar içinde bulunan kan pıhtılaşmaya başlar. Ölü kanında meydana gelen pıhtılaşma vücut canlı iken olan pıhtılaşmadan çok farklıdır. Canlıda pıhtılaşma olunca, katı kısım olan pıhtıyı, kanın şekilli elemanları yani eritrosit, lökosit ve trombositler oluştururken, kanın sıvı kısmı da serumu meydana getirir. Halbuki ölüm sonrası pıhtılaşmada katı kısım fibrinden ibarettir. Hemoliz ve otoliz nedeniyle tahrip olmuş hücreleri ihtiva eden sıvı kısım kirli-kırmızı renkte görülür.

“Post-mortem pıhtı” ya da “aleka” adını alan fibrin kitleleri genellikle parlak, sarımsı-beyaz renkte ve elastik kıvamda olup kalp boşlukları ve büyük damarlarda iri kitleler halinde bulunur. Agoni dönemi uzun süren ölümlerde genellikle post-mortem pıhtılara bol olarak rastlanır. Asfiksi ölümleri ve ani ölümler gibi ölüm türlerinde, genellikle post-mortem pıhtıya rastlanmasa da bu bulgunun patognomik olmadığı Ponka ve Lam’ ın köpek deneyleri ile belirlenmiştir. Aslında her ölümden sonra post-mortem pıhtılaşma olmaktadır. Ancak karbondioksitin arttığı hallerde böbrek üstü bezlerinden adrenalin salgılanmakta, bir dizi hormonal değişiklik sonucunda fibrinolizin enzim konsantrasyonunda bir artma olmakta, bu enzim de ölü kanında meydana gelen pıhtıyı eritmekte ve böylece otopside kan, sıvı ve pıhtısız bir durumda görülmektedir. Bu duruma “ölü kanının sıvı durumda kalması” da denmektedir.

Otopsi sırasında kalp boşlukları ve büyük damarlarda özellikle trunkus pulmonaliste görülen pıhtının “ante-mortem” mi, yoksa “post-mortem” mi olduğunu ayırt etmek gerekir. Çünkü ante-mortem dönemde trunkus pulmonaliste meydana gelen pıhtı ölüm sebebi olabilir. Bu iki oluşumu ayırmak için damardan çıkarılan madde yoğun formaline konur. Pıhtı formalin içinde sertleşir ve büküldüğünde kırılırsa “ante-mortem pıhtı”, büküldüğünde fibrin varlığından dolayı esnek olarak kıvrılır, kırılmaz ise “post-mortem pıhtı”dır.

E. OTOLİZ :

Otoliz, kelime anlamı olarak hücre ve dokuların kendiliğinden erimesidir. Ölümden sonra organlar ya da hücrenin kendisi tarafından salgılanan enzimlerin sindirici etkisi ile steril şartlarda bile hücre ve dokuların normal yapısı bozulur, yumuşama ve sıvılaşma meydana gelir. En çok ve en erken otoliz görülen yerler, enzimatik aktivitenin yüksek olduğu dokulardır. Bunların en tipik örneği, sürrenal medullası ve pankreastır.

Enzimlerin ölümden sonra da işlevini sürdürmesi nedeni ile otoliz, ölümden hemen sonra başlar. Bu nedenle ölümden yarım ya da bir saat sonra yapılan otopsilerde dahi sürrenal medullası içinde erimiş ve koyu renkli bir madde ile dolu boşluk şeklinde görülür. Ölümden kısa bir sure sonra enzimler pankreas dokusunu da etkiler ve otopside pankreas kesiti yapılınca kanamalı bir görünüm ve kıvamda yumuşama görülür. Bu durumlar yanlışlıkla sürrenal medulla kanaması ve akut hemorajik pankreatit olarak değerlendirilebilir.

Otoliz, vücudun başka organlarında da görülür.

Mide asit ve enzimleri ile mide duvarı delinebilir. Bu durum dikkatlice incelenmeli, delik ve etrafındaki mukozada erozyon alanları, kanama bulguları, plikalarda silinme ve ışınsal dağılım gösteren skatrisler gibi vitalite (canlılık) belirtileri makroskobik olarak araştırılıp, lezyonun lokalizasyonuna dikkat edilip, mikroskobik olarak da teyit edildikten sonra, ancak bu bulgulara rastlanmadığında, post-mortem dönemde ortaya çıkmış bir otoliz belirtisi olarak değerlendirilmelidir.

“Post-mortem regurjitasyon” (ölüm sonrası oluşan çürüme gazları etkisiyle mide içeriğinin ösefagustan yukarı doğru çıkması) denilen olaya bağlı olarak farinkse gelen mide asit ve enzimleri, larinkste epiglot mukozasını şişirir. Buna “yalancı glottis ödemi” denir. Bu durum, alerjiye bağlı ölümlerde görülen parlak-kırmızı renkli gerçek glottis ödeminden, soluk-pişmiş et görünümünde olması ve gerçek glottis ödeminin ölüm sonrası en fazla 1-2 saat sonra çözülmesine karşın, yalancı glottis ödeminin daha geç dönemlerde ortaya çıkmasıyla ayırt edilir.

F. GÖZDEKİ DEĞİŞİKLİKLER :

Ölümden 10 dakika kadar sonra kornea bulanır. Göz tansiyonunun düşmesi sonucu göz küresi içe çöker. Korneadaki sislenmenin örümcek ağı şeklinde görülmesine “toile glaireuse” denir.

G. KANIN HEMOLİZİ (ERİMESİ):

Ölümden 3 saat sonra kanda hemoliz başlar ve 24 saatte tamamlanır. Eritrositler eriyerek içindeki renkli maddesi olan hemoglobin seruma geçer, serum boyanır ve aynı zamanda damar cidarını da boyar. Damarlar permiabilite kazanır, sıvı vücut boşluklarında toplanır. Buna “ölüm sonu transudasyonu” denir. Özellikle plevra, perikart ve karın boşluğunda kirli kırmızı renkte bir sıvı bulunması hemolizi gösterir.

H. KAN DEĞİŞİKLİKLERİ :

Ölüm sonrası kanda bazı elektrolit ve enzimlerde değişiklikler olur. Bunlar;

· Agonal asidoz (metabolik ve respiratuar asidoz arasındadır, laktik asit ve non-protein azot artışı vardır),

· Kanda CO₂ artışı,

· Glikogenolisis,

· Glikolisis,

· Kan ve doku pH’ ı azalması (fosforik ve laktik asit artışına bağlı olarak dokular asitliğe kayar),

· Serum Cl₂ azalması (72 saatte yarılanır),

· Mg⁺⁺ artışı (72 saatte 8 kata ulaşır),

· K⁺ artışı,

· Enzimlerde yükselme (transaminaz, laktat dehidrogenaz, fosfataz, amilaz ilk 2-3 gün boyunca artar, artış proteolizle sona erer),

· Kan şekeri değişiklikleri (ilk 12 saatte glikojen yıkılımı, alt vena cavada glikojen birikimi, sağ kalpte 300 mg/dl nin üzerinde glikoz düzeyi saptanır. Açlık ve ileri derecede karaciğer hasarında, kan şekeri yükselimi düşük olur. Diğer vücut bölgelerinde ölümden 6-8 saat sonra kan şekeri yıkılarak kaybolur. Ekstremite kanında ölümden bir kaç saat sonra kan şekeri 200 mg/dl nin üzerinde ise hiperglisemi tanısı konur. Kan şekeri ayrıca hipoksiler, CO zehirlenmeleri ve travmalarda da görülebilir),

· Kan üresi artışı (proteolize bağlı düzensiz yükseliş, ölüm öncesi üremi yoksa 100mg/dl yi geçmez. Ancak bazen agonal dönemde 150 mg/dl yi bulabilir. Kanda 300 mg/dl üre ve 10 mg/dl kreatinin bulunuşu böbrek yetmezliğine bağlı üremi tanısı koydurur).

ÖLÜMÜN GEÇ BELİRTİLERİ

Ölüm zamanı ilk 1-2 saate kadar uzayınca vücutta belirgin post-mortem değişiklikler meydana gelir. Geç ölüm belirtileri ilerleyicidir ve vücut bütünlüğü açısından olumsuz etki gösterir.

ÖLÜ LEKELERİ

ÖLÜ MORLUĞU= LİVOR MORTİS= POSTMORTEM LİVİDİTY

POSTMORTEM HYPOSTAZİS= LİVİDİTES CADAVERIQUES

Ölü lekeleri, ölümden sonra cesedin derisinde yere yakın ve bası görmeyen bölgelerde, genellikle koyu mor, bazen açık kırmızı, bazen de siyaha yakın renkte oluşan, normal deri renginden farklı alanlardır. Ölü lekelerinin genellikle mor renkte olmasından dolayı “ölü morluğu” terimi de kullanılmaktadır.

Ölüm gerçekleştiğinde, kalbin itici pompa görevi biter ve kan büyük venlerde birikir. Kan, yer çekimi etkisi ile, bu geniş venlerden vücudun yere yakın kısımlarındaki venül ve kapillerlere toplanır. Kandaki eritrositlerin hemolizi ile kanın rengi kırmızımsı bir renk alır. Ancak çok sayıdaki eritrosit birden parçalanamayacağından hemoliz olmamış ve canlı kalan eritrositler normal metabolik işlevlerine devam ederler. Böylece venöz özellik almış olan kan, eritrositlerin ortamdaki mevcut oksijeni sarf etmesiyle koyu mor bir renk alır. Daha sonra boyanmış bu sıvı, damarlardan pasif olarak doku içine yayılır. Bu şekilde oluşumunu tamamlayan ölü lekeleri genel olarak koyu mor renkte görülür. Bazen omuz ve göğüs üst bölümde ölü lekeleri içinde venöz staza bağlı mavi-siyah peteşiler görülür ki, bunlar asfiksi bulgusu olarak değerlendirilmemelidir.

Ölü lekeleri genellikle ölümden 3-5 saat, bazen 1-2 saat sonra olmak üzere çizgiler halinde başlar, Daha sonra bu çizgiler birleşir, plaklar haline gelir ve vücudun yere yakın kısımlarında, genellikle 8-10 saatlik bir sürede geniş plaklar halinde lokalize olurlar.

Dolaşımındaki total kan miktarının kan kaybına bağlı olarak azalması durumunda (hipovolemik şok) ölü lekeleri az oluşur. Kanı deneysel olarak alınmış cesette ise, ölü lekeleri hiç oluşmaz. Aksine, konjestif kalp yetmezliğinde olduğu gibi, total kan miktarının arttığı durumlarda ölü lekeleri çabuk oluşur ve bol olur. Yine asfiksi ölümleri ve ani ölümler gibi kanın çabuk sıvılaştığı durumlarda ölü lekeleri hızlı ve bol miktarda gelişirler.

Ölü lekelerinin kapladığı alanlar, vücudun ölüm sırasında ya da sonrasında aldığı pozisyonla ilgilidir. Sırt üstü yatan bir cesette ölü lekeleri ensede, sırtta, belde, kalça ve bacakların arka kısımlarında, kafanın konumuna bağlı olmak üzere yüzde yer alır. Yüzükoyun yatan cesette ise, yüzde, göğüs, karın, kol ve bacakların ön yüzlerinde oluşur. Ancak bu dağılım içinde ölü lekelerinin oluşmadığı, cildin normal rengini koruduğu kısımlar da bulunur. Bu bölümler, cesedin yere değen, yani vücudun ağırlığı ile sıkışan ve basınç gören yerlerdir. Basınç gören dokularda ven ve kapillerlerin duvarları birbirine bitişeceğinden, buralarda kan göllenmesi, dolayısıyla ölü lekeleri oluşmayacaktır. Bu nedenle sırt üstü yatan bir cesette skapular ve gluteal bölge, topuk; yüzükoyun yatan bir cesette burun, çene, göğüs, bacakların yere değen bölümlerinde ölü morlukları oluşmayacaktır.

Aynı nedenle vücuda bası yapan cisimler (örneğin, saat, bilezik gibi) ve giysilerin şekil ve izleri ölü lekeleri alanında belirgin bir şekilde soluk görülür. Çünkü ölü lekeleri bası yapan cismin ve basının çevresinde oluşur. Ölü muayenesinde bu cisim ve giysiler cesette bulunmaz ise, ölümden sonra bunların cesetten alındığı kesin olarak söylenir.

Asıda ölü lekeleri, yer çekimine bağlı olarak, ellerde ve bacaklarda eldiven ve çizme şeklinde görülür.

Suda boğulmalarda ceset genel olarak suda baş aşağı ve yüzüstü yatar pozisyonda sürükleneceğinden, ölü lekeleri kafada ve vücudun ön kısımlarında oluşur.

ÖLÜ LEKELERİNİN İNCELENMESİ İLE ÖLÜMDEN SONRA

CESEDİN YERİNİN DEĞİŞİP DEĞİŞMEDİĞİNİN BELİRLENMESİ

Ölümden sonraki ilk 10 saat içinde ceset bir yerden bir yere taşınır, yatış ya da duruş şekli değiştirilirse, ölü lekeleri cesedin ilk pozisyonunda oluştuğu yerden kalkar ve cesedin yeni konumu ile ilgili kısımlarda yeniden oluşur. Doğal olarak, bu durumda cesedin pozisyonunun değişip değişmediğini söylemek mümkün değildir.

Ancak ölümden sonraki 10-15 saat içinde ceset çevrilir ya da taşınırsa, ölü lekeleri hem ilk, hem de sonraki pozisyonuna uygun olarak farklı bölgelerde oluşabilir. Bu durumda kesin olarak cesedin durumunun değiştirildiği söylenebilir. Örneğin, cesedin hem önünde hem de arkasında ölü lekeleri görülürse, ölümden sonraki 10-15 saat içinde ölünün durumu değiştirilmiştir denir.

Ölü lekelerinin sabit, değişmez bir görünüm alması, yaklaşık 15-20 saati bulur. Ölümden 15-20 saat sonra ölünün şekli ne kadar değiştirilirse değiştirilsin ölü lekelerinin yeri değişmez. Çünkü hemoliz olayı tamamlanmış ve bu nedenle boyanan kanın sıvı kısmı doku aralıklarına yayılmıştır.

ÖLÜ LEKELERİNİN RENGİ

Ölü lekelerinin renkleri adli tıpta oldukça önemlidir. Kanın rengini veren madde eritrositteki hemoglobindir ve bunun oksijenle olan bileşiği olan oksihemoglobin, açık kırmızı renktedir. Eritrositteki Hb oksijeni dokuya verir, karbondioksiti alınca rengi de mavi-mor olur. Ölümden sonra her ne kadar dolaşım durursa da biyolojik ölüm meydana gelinceye ya da başka bir deyimle hemoliz tamamlayıncaya kadar sağlam kalan eritrositler oksijeni harcar ve böylece ölü lekelerinin mor rengi oluşur.

Ölü kanındaki oksihemoglobin konsantrasyonunu değiştiren nedenler ölü lekelerinin rengini de etkiler.

· Kandaki karbondioksit konsantrasyonunun artmasına neden olan kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, ası, elle ve iple boğma gibi ölüm nedenlerinde ölü lekeleri koyu mor renkte olur.Kanın sıvı kısmını azaltan kolerada ölü lekeleri koyu mor renkte oluşur.

· Hücredeki oksidasyon olayını durduran siyanür zehirlenmelerinde ölü lekeleri genellikle açık, pembe-kırmızı renktedir.

· Akciğerdeki oksijenin taşınmasını engelleyen karbonmonoksit zehirlenmesinde, ölü lekeleri oluşan karboksihemoglobine bağlı olarak açık pembe-kırmızı renktedir.

· Methemoglobin bileşiğinin ortaya çıktığı potasyum klorat, potasyum kromat ve analin zehirlenmelerinde ölü lekeleri çikolata gibi kahve renginde olur.

· Soğuktan donarak ölenlerde, ölümden sonra soğuk yerlerde kalan cesetlerde ve cesedin su içinde belli bir süre kaldığı suda boğulma olgularında, düşük ısının oksijen tüketimini engellemesi nedeniyle, ölü lekeleri açık kırmızı renkte olur.

Ölü lekeleri sadece deride meydana gelmez, aynı mekanizma ile iç organlarda da oluşur. İç organlardaki ölü lekelerine, genel olarak “hipostaz” denir. Bu görüntü bazı durumlarda yanlış tanılara yol açabilir. Akciğerlerdeki hipostaz, akciğer enfarktüsü ve kanamaları ile; myokarddaki hipostaz, myokard enfarktüsü ile; barsaktaki hipostaz, barsak enfarktüsü ile, özefagus arkasında ve larenks hizasında bulunan hipostaz kanama ile karıştırılabilir. Ayrımlarında, lezyonların cesedin pozisyonu ile ilişkisi belirlenmeli, şüpheli durumlarda histopatolojik incelemeye başvurulmalıdır. Zencilerde ve koyu esmer tenli kişilerde ölü lekelerinin varlığının dış muayenede saptanması zor olup, bu durumda, vücut alt kısımlarındaki cilt altı yumuşak dokuları içersinde bulunan ölü lekeleri ve iç organlarda olacak hipostaz araştırılmalıdır.

ÖLÜ LEKELERİ İLE EKİMOZUN AYIRIMI

Canlı vücuda yapılan darbe ya da travmanın en belirgin belirtisi kapiller damarların yırtılması ile buradan çıkan ve doku arasına yayılarak pıhtılaşan kanın oluşturduğu “ekimoz” dur. Kişiye canlı iken yapılan travma belirtisi olan ekimoz, bazen ölüm belirtisi olan “ölüm lekeleri” ile karışabilir. Bu durumda :

1- Kuşkulanılan bölge bir bıçak ile kesilir, kesit yüzeyi ıslak bir sünger ile silinirse ekimoz aynen kalır, ölü lekeleri ise silindiğinde kaybolur.

2- Ölü lekeleri cesedin altta kalan bölümlerinde ve boyun yanlarında oluşurken, ekimoz vücudun her hangi bir bölgesinde ve genellikle travmanın isabet ettiği yerde bulunur.

3- Ekimoza, sıklıkla sıyrık, hematom gibi diğer travmatik bulgular eşlik eder.

4- Karar verilemeyen durumlarda, o bölgeden alınan doku parçalarında histopatolojik inceleme yapılmalıdır. Histopatolojik incelemede, kanın şekilli elemanları damarlar içinde sınırlı kalmış ise, bunlar ölü lekeleridir ancak, doku arasına sızmış ve bazen doku bütünlüğünün kaybı ile birlikte ise, ekimozdur. Çürümüş cesetlerde, her iki durumda da eritrositlerin damar dışına çıkmış olacağı unutulmamalıdır.

ÖLÜ LEKELERİNİN ADLİ TIPTAKİ ÖNEMİ

1. Ölümün kesin belirtisidir (Nadirende olsa uzun süre agonide kalanlarda görülebilir).

2. Cesedin pozisyonunun belirlenmesinde yardımcı olur.

3. Ölü lekelerinin rengi ölüm sebebi hakkında bilgi verir.

4. Ölüm zamanının tayininde işe yarar.

5. Cesetten birşey alınıp alınmadığını gösterir.

ÖLÜ SERTLİĞİ

ÖLÜ KATILIĞI= RİGOR MORTİS

POSTMORTEM RİGİDİTE= RİGİDİTE CADEVERUQUE

“Ölü sertliği”, istemli ve istemsiz kasların post-mortem katılaşması olup, ölümden sonra değişken bir sürede oluşur ve primer kas gevşemesini takip eder. Ölü sertliği tam oluştuğunda, tüm eklemler katılaşır. Ölü sertliği ceset sırtüstü yatarken oluşursa, ekstremitelerin büyük eklemleri hafif fleksiyon durumuna geçer. Fleksörlerin tonusu ekstansörlerden fazla olduğundan, ekstremiteler ve özellikle parmak ve ayak parmağı eklemleri sıklıkla belirgin fleksiyon durumundadır. Kasların katılığı, güç kullanılarak çözülürse eklemlerin durumu değişebilir. Eğer ölü sertliği tam oluştuktan sonra bu şekilde ortadan kaldırılırsa, aktino-myozin fragmanları arasındaki bağlar kopacağından tekrar oluşmaz. Ölü sertliğinde spontan çözülme, değişken bir süre sonra meydana gelir ve sekonder kas gevşemesi sürecine öncülük eder.

ÖLÜ SERTLİĞİNİN MUAYENESİ

Eklem hareketleri kontrol edilerek yapılır. Cesedin dirsek ya da diz eklemi bükülmek istendiğinde, ölü sertliğinin derecesine göre bir dirençle karşılaşılır. Ölü sertliği tamamen oluştuğunda, ceset kaskatı kesilir ve cesedin bir bölgesi tutularak kaldırılmak istendiğinde, tüm vücut birlikte kalkar.

Ölü sertliği esnasında kıl diplerindeki mm. arrectores pilorumlar kasılırlar, deri pürtüklü bir hale gelir, buna “cutis anserina” ya da “kaz derisi” görünümü adı verilir. Erektor pililerin kontraksiyonu kılları da dikleştirir ve yanlış olarak saçların öldükten sonra uzadığı şeklinde yorumlanabilir. İris kaslarında oluşan ölü setliği anizokoriye neden olur. Ölü sertliğinin gelişimi ile birlikte vesica seminalislerin kasılması sonucu sperm atılımı olabilir ki bu durum cinsel saldırılarla karıştırılmamalı ya da eskiden inanıldığı üzere asının bir bulgusu olarak değerlendirilmemelidir.

ÖLÜ SERTLİĞİNİN OLUŞUM MEKANİZMASI

Ölü sertliğinin oluşum mekanizmasını anlayabilmek için öncelikle yaşayanlarda kas değişiklikleri hakkındaki bilgileri hatırlamak gerekir.

Kasların kasılması sırasında enerji gerekir. Bu enerji ATP nin ADP ye dönüşümü ile ortaya çıkan kontraksiyon enerjisi ie sağlanır. Bu dönüşüm sırasında ayrıca fosfat açığa çıkar. Kasların dinlenme anında, kreatine fosfat eklenerek kreatin fosfat meydana gelir. Kas çalışmaya başladığında, kreatin fosfattaki fosfat ADP ye eklenerek ATP resentezini sağlar. Kreatin fosfatlar tükendiğinde, kaslardaki glikojen enzimler aracılığı ile glikoza dönüşür ve bu glikoz ATP nin ADP ye dönüşümünde açığa çıkan fosfatı kullanarak ATP ve laktik asite yıkılır. Glikoz enerjisi en fazla 2 dakikalık bir enerji sağlar. Enerji depoları azaldığında, ATP sentezi uyarılır. Kas dinlenme anında yeterince oksijenlenir ve buna bağlı olarak laktik asit- laktata daha sonra da hızla glikoza dönüşür.

Ölüm sonrası biyolojik ölüm hemen gerçekleşmediğinden ve kaslardaki glikojen depoları kendilerini ölümden sonra kan yoluyla yenileyemeyeceklerinden dolayı bu fonksiyon ancak kaslardaki glikojen depoları tükenene kadar devam edecektir. Date- Smith ve Bendall, narkotize edilmiş deney hayvanlarının künt travma sonucu ani olarak öldürülmesi sonucu, ATP resentezinin devam ettiğini ve ölü sertliğinin geç başladığını; eğer hayvanlar antemortem olarak can çekişmeye bırakılırsa, ATP resentezinin azalmasına bağlı olarak ölü sertliğinin çabuk başladığını; Laves, ATP nin % 85’ in altına düşmesi durumunda ölü sertliğinin başlayacağını, ATP’ nin % 15’ in altına düşmesi durumunda maximuma ulaşacağını belirlemiştir.

Kaslardaki ATP, aktin ve myosin arasındaki bağların aktivasyonunu sağlamaktadır. ATP resentezi postmortem sürecin başlangıcında anaerob glikoliz ve fosfokreatin varlığı ile sağlanmakta, postmortem dönemde glikoliz, dokudaki oksijeni tüketinceye kadar devam etmekte, bu sırada laktik asit ve piruvat artmaktadır. Glikojen yıkımı ve laktik asit oluşumu pH 5.8 olana kadar devam eder ki, bu sırada oluşan ölü sertliği, asidik rigor olarak adlandırılır.

Glikojen depolarının azlığına (Uzun süreli açlık, aşırı aktivasyon gibi) bağlı olarak laktik asit ve piruvatın artmadığı durumlarda, ATP resentezi azalmakta ve ölü sertliği çabuk başlamaktadır. Bu sırada oluşan ölü sertliğine ise, alkalik rigor adı verilmektedir.

Bazik ortamda myofibriler ATP-az, asidik ortamda stoplazmik ATP-az devreye girerek ATP yi yıkmaktadır.

Postmortem nükleotid değişiklikleri sonucu ortaya çıkan inozin monofosfat oluşumu, fosforilasyon ve deaminasyona bağlı olarak, inozin ve hipoksantin artışı, non-nükleotid fosfat birikimi gelişmekte, aktin- myozin bağları bozulmakta ve kas pasif gevşeme dönemine girmektedir.

Astburry ve Bell, myosinin polar ve apolar yan zincirlere sahip olduğunu, elektrik yükleri ile bu zicirlerin myosin molekülüne “a” şeklini verdiğini, sinirsel uyarı geldiğinde molekülün genişlediğini ve uzunluğunun azaldığını belirtmişlerdir. Buna süperkontraksiyon denilmektedir. Szent György, sinirsel uyarının asetil kolini serbeştleştirdiğini ve potasyum iyonizasyonu olduğunu ve bunlar sonucu süperkontraksiyon oluşumunu tanımlamış, ATP yıkımı + kas aktivasyonu sırasındaki diğer kimyasal değişikliklerin myosin molekülünü “a” şekline çevirdiğini belirtmiştir. Ölüm sonrası “a” şeklindeki myosin molekülünün elektrik yükleri boşalsa da, glikoliz sürdüğü sürece yeni yükler ile doldurulur. Ne zamanki glikojen biter, kaslar süperkontraksiyona geçer. Bu durum çürümeye kadar devam eder. Bu arada myosinin çapı azalır ve boyu artar. İki myosin arası mesafe kısalır. Ölü sertliği maksimum olduğunda A bandı/I bandı oranı da maksimum olur.

Ölü sertliğinin assenden (çıkıcı) ya da dessenden (inici) olduğu öne sürülmüş ise de bu teorinin geçersizliği kanıtlanmıştır. Yine Nysten’in “vücut kasları iyi gelişmemiş, fizyolojik nitelikleri tükenmek üzere olanlarda (yeni doğanlar, ihtiyarlar, kanser ve tüberküloz hastaları, aşırı yorgun kişiler), ölü sertliği, çabuk başlar, kısa sürer, hafif şiddettedir” teorisi pek çok istisnası bulunması nedeniyle bugün geçersizdir. Günümüzde kabul gören teori Sympson’un teorisi olup, buna göre, küçük kas kitleleri daha çabuk sertleşir.

Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi, ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP' nin miktarına, ATP' nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır.

ÖLÜ SERTLİĞİNİ ETKİLEYEN DURUMLAR

Ölü sertliği genellikle ölümden 3-5 saat sonra başlar. Başlangıç ve bitişi hafiftir. 10-15 saatte maximuma çıkar. 36-48 saat sonra çözülür. Ancak bazı faktörler, ölü sertliğinin başlangıç, bitiş zamanları ve şiddetini değişebilir. Bunlar:

1) ÇEVRE ISISI:

· Çevre ısısı yüksekse çabuk başlar, kısa sürer, hafiftir.

· 10 C⁰ nin altında oluşumu güçtür.

2) ÖLÜM ÖNCESİ KAS AKTİVİTESİ:

· Uzun süreli kas aktivitesi sonrası çabuk başlar, kısa sürer, hafiftir

· Fetüs ve ölü doğanlarda çabuk başlar, kısa sürer.

· Striknin zehirlenmeleri ve tetanozda kas aktivitesi direkt etkilendiğinden, çabuk başlar, uzun sürer, şiddetlidir.

3) KREBS SİKLÜSÜNÜ ETKİLEYEN DURUMLAR:

· İnsulin enjeksiyonu sonucu meydana gelen ölümlerde, kaslardaki glikojen depoları boşaldığından, çabuk başlar.

· Iodoasetik asit zehirlenmesinde, glikojenin laktik asite dönüşümü inhibe olacağından çabuk başlar (Wright).

ÖLÜ SERTLİĞİ İLE KARIŞAN DURUMLAR

1) DONMA :

· Ceset donmuş ise, normal ısıdaki bir odaya alındığında, donma çözülür ve ölü katılığı başlamamış ise yeni oluşuma başlar. Cesetteki katılık ölü sertliğine bağlı ise, post-mortem süreç normal olarak devam eder.

· Donmuş cesetlerde, sinovyal sıvının donması nedeniyle, eklemler oynatıldığında çıtırtı sesi alınır.

· Donmuş cesetlerde, cilt, testis, meme gibi önemli miktarda kas içermeyen vücut bölgeleri de donmaya bağlı kaskatıdır.

· Donmuş cesetlerde, histopatolojik incelemede donma bulguları saptanır

2) ISI SERTLİĞİ (ISI KATILIĞI) :

Yangın ortamında bulunan, yüksek derecelerde ısıya maruz kalan cesetlerde kas proteinlerinin koagulasyonuna bağlı olarak ısı sertliği gelişir. Isı sertliği gelişen bir cesette kas proteinlerinin yapılarının bozulmuş olması nedeniyle bir daha ölü sertliği oluşmaz. Isı sertliğinde ceset “ringdeki boksör” (=pugilistig atüd=) görünümündedir. Bu durum vücuttaki fleksör kasların kitlesinin daha fazla olmasına bağlıdır ve ölü sertliği çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.

3) ÖLÜ SIKIŞMASI (SPASME CADAVERİQUE, CADAVERİK SPASM, INSTANTENOUS CADEVERIC RIGIDITY) :

Ölümden hemen sonra oluşan ve ölü sertliğinin nadiren meydana gelen özel bir formudur. Primer kas gevşemesi olmadan geliştiği için, ölüm anındaki yüz ifadesi (mimikler) aynen kalır ve bu durum ölüm anı konusunda bazı ipuçları verebilir. Belli bir kas grubunu tuttuğunda lokal olarak, tüm kasları ilgilendirdiğinde ise, genel olarak ortaya çıkar. İster lokal, ister genel olsun, ölü sıkışması olduğunda elde edilecek en önemli sonuç, ölümün orijininin tespit edilebilmesidir. Örneğin, tabanca ile intihar eden bir kişinin yüzünde ölüm anında taşıdığı duygusal ifade ile birlikte tabancanın ateşlendiği durum aynen korunur. Bu durumun saptanması, olayın intihar olduğunu kolayca ortaya koyar.

Ölü sıkışmasının ortaya çıkması için;

1. Oldukça fazla kas çalışması,

2. Emosyonel stres (aşırı keder gibi duygusal bir ruh hali),

3. Ölümün aniden olması gerekir.

ÇÜRÜME

KOKUŞMA= DECOMPOSİTİON= PUTREFACTİON

PUTREFACTİON CADAVERİQUE

Dekompozisyon (cesedin bozulması) olayı, otoliz ve pütrefikasyon (çürüme) olmak üzere iki aşamayı kapsar. Otolizde, dokuların intrasellüler enzimler yolu ile aseptik kimyasal yoldan bozulması söz konusudur. Pütrefaksiyon ise, dokuların ve organların bakterilere bağlı olarak yapılarının bozulmasıdır.

ÇÜRÜMEYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

1) CANLI ETKENLER :

Çürümeye etki eden en büyük etken, ölüm sırasında vücudun normal florasını oluşturan bakteriler ile varsa patojen bakterilerdir. Kişi canlı iken vücutta bulunan bakteriler, ölümden sonra canlılığını yitiren vücudun bakterilerin çoğalması için mükemmel bir ortam oluşturması nedeniyle, dokuları istila eder.

Çürümede etkil olan canlı etmenler:

1. Flora ve patojen bakteriler;

· Sık karşılaşılan bakteriler (Burn):

o C. Wellchi gibi sporlu anaeroblar,

o Koliform bakteriler,

o Mikrokoklar,

o Difteroid basiller,

o Proteuslar.

· Az karşılaşılan bakteriler

o Patojenler,

o Non-patojenler.

2. İnsektisitler.

3. Etoburlar, kemiriciler, balıklar ve diğer canlılardır.

Çürümede vücudun içerdiği bakteri sayısı da çok önemlidir. Özellikle, patojen bakteriler çürümeyi hızlandırır. Akut enfeksiyonlar, özellikle pulmoner enfeksiyon ve sepsislerde çürüme çok hızlı seyreder. Oldukça az sayıda bakteri içeren yeni doğan bedeni ise geç çürür.

2) FİZİKSEL ETKENLER :

Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava hareketleri ve ortamın yapısı (cesedin açık havada, su içinde ve toprakta gömülü bulunup bulunmadığı) çürümeyi etkileyen fiziksel faktörlerdir.

A. ORTAMIN ISISI :

Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, çürümeyi etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Düşük ısı ortamlarında bakterilerin çoğalması engellenir, bu nedenle çürüme de oldukça yavaş seyreder. Örneğin kışın açık havada ölenlerde çürüme oldukça yavaştır. 10 °C nin altında çürüme hızı belirgin bir biçimde azalır, 0 °C ye yakın ve eksi derecelerde ise çürüme tamamen durur. Çürümenin en iyi ve çabuk seyredeceği ortam ısısı, canlı vücudun sahip olduğu 37.5 °C dir. Bu dereceye yakın ısılarda, bakterilerin çoğalması artar ve çürüme hızı en yüksek düzeye erişir.

B. ORTAMIN HAVASINDAKİ NEM VE HAVA HAREKETLERİ :

Cesedin bulunduğu ortamda hava sıcak, nemli ve hareketsiz ise çürüme hızlı seyreder. Hava kuru ve sıcak ise cesette su kaybına bağlı kuruma ve mumyalaşma görülebilir. Hava rüzgarlı, kuru ve soğuk olduğunda da çürüme yavaş seyreder. Kısaca nem ve havadaki hareketsizlik çürümeyi hızlandıran faktörlerdir

C. CESEDİN BULUNDUĞU ORTAMIN YAPISI :

Su içinde çürüme :

Su içerisindeki cesetler, ağırlık merkezi baş olması nedeniyle baş aşağı pozisyonda bulunurlar. Bu sebeple su içinde bekleyen cesetlerde çürümeye bağlı değişimler yüzde ve boyunda yoğunluk gösterir. Su içinde yaşayan balık ve diğer canlı türleri cesette artefakt yaraların oluşmasına neden olurlar. Suda çürüme karaya göre daha yavaş olur ve cesetlerin sudan çıkarılmasından sonra çürüme çok hızlı bir şekilde devam eder. Simpson’a göre ortalama iklim koşullarında suyun içinde kalmış bir ceset, açık havada kalmış bir cesedin yaklaşık yarısı kadar bir hızla çürür. Suda kalmış cesetlerde, kanın baş bölgesine toplanmasına bağlı olarak çürüme baştan başlar. Gözler şişer, baş ve boyun yeşil renk alır. Bu durum yazın 3-4 günde, kışın ise en az 1 ayda meydana gelir. Cesedin su yüzüne çıkması yazın (ılık su) 5-10 günde, kışın (soğuk su) 2-3 haftada meydana gelir.

Su içinde kalan cesetlerde çürüme aşağıdaki faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir;

1. Ortamın sıcaklığı (çürüme ılık sularda, soğuk sulardan daha hızlı oluşur),

2. Ortamın niteliği (bataklık, fosseptik gibi organik maddelerden zengin sularda daha hızlıdır),

3. Suların hareketi (durgun, hareketsiz sularda, akıntılı sulara göre daha hızlıdır).

Açık havada kalan cesetlerde çürüme :

Kuşlar, etoburlar ve kemiriciler cesette değişiklikler meydana getirirler. Örneğin; fareler yanak, topuk, kulak kepçesi, saçlı deri gibi yağlı ve kıkırdak yapılı kısımları kemirirler, et yiyen hayvanlar yumuşak dokuların hızla kaybolmasına yol açarlar. Ortamdaki fare, karınca, hamam böcekleri gibi küçük canlılar ya da evcil hayvanlar (başka besin kaynağı olmadığında) cesetten beslenir. Cesette özellikle açıkta bulunan yüz ve ekstremiteler hedef organlardır. Karıncalar ve hamam böcekleri gibi canlılar post-mortem sürecin hemen başında antemortem yaralanmaları taklit eden artefakt lezyonlara neden olurlar. Açık havada kalan cesedin genellikle suda kalandan iki kat hızlı sürede, toprağa gömülenden de dört kat hızlı sürede dekompoze olduğu söylenmektedir. Açık havada kalan cesetlerde optimal şartlarda birkaç ay sonra yumuşak dokular kaybolmaya ve iskelet ortaya çıkmaya başlar, birkaç yıl içinde ise iskeletleşme tamamlanır.

Gömülen cesetlerde çürüme :

Gömülen cesetlerde çürüme, açık hava ve su içi ortamdan daha yavaş olmaktadır. Toprak altının daha serin olması, hava akımının engellenmesi, cesedi parçalayacak birçok canlının bulunmaması, cesedin çürümesini geciktirir. İklim şartları dışında toprağın içindeki bakteri ve diğer canlıların varlığı, toprağın türü ve geçirgenliği çürümenin hızını etkiler. Derin gömülmüş cesetler daha geç çürür. Yine aynı şekilde tabut içinde gömülmüş cesetlerde de çürüme daha yavaş seyreder.

3. CESEDE AİT ÖZELLİKLER :

A. CESEDİN YAŞ VE BESLENME DURUMU :

Beslenmemiş yeni doğanlarda çürüme oldukça yavaştır. Bunun nedeni, bebeklerin çabuk ısı kaybetmeleri neticesi bakterilerin inhibe olması ve vücutlarında çok az bakteri bulunmasıdır. Çürüme; çocuklar ve yaşlılarda, erişkinlere göre; şişmanlarda ise, zayıflara göre daha hızlıdır.

B. DOKULARIN HİDRATASYON DURUMU :

Bakterilerin çoğalması için nem gereklidir. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı ölümlerde dokularda ödem oluşması nedeniyle çürüme hızlı seyreder. Dokuların dehidrate olduğu şiddetli kusma ve ishal sonucu ortaya çıkan ölümlerde ise çürüme gecikir.

C. CESEDİN GİYSİ DURUMU VE AÇIKTA YA DA GÖMÜLÜ OLMASI :

Sıkı giysili ve kefene sarılmış cesetler geç çürür. Açıkta kalan ya da su içinde bulunan cesetler, gömülmüş cesetlere nazaran daha çabuk çürür.

D. ÖLÜM NEDENİ :

Akut enfeksiyon hastalıklarında ve özellikle septisemide çürüme çabuk başlar ve hızla ilerler. Buna karşın, arsenik ve antimon zehirlenmelerinde yavaştır.

E. OTOLİZ :

Otoliz, çürüme başlamadan önce erken post-mortem dönemde meydana gelen, organ ve dokuların yapısı, içerdikleri sıvı ve enzimlerin etkisi ile aseptik yoldan bozulması olayıdır. Otoliz, çürümeyi kolaylaştırıcı bir durumdur. Pankreas ve sürrenalde otoliz, ölümden hemen 1 saat sonra başladığı için, bu organlarda çürüme de hızlı olacaktır.

ÇÜRÜMEDE GÖRÜLEN DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ

Çürümeye bağlı olarak dokularda başlıca üç değişiklik meydana gelir ;

A) DOKULARIN RENGİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER :

Çürümenin erken döneminde kan hemolize olur ve ortaya çıkan hemoglobin kalp endokardını ve damar endotelini kırmızı, kırmızı-kahverengimsi renge boyar. Çürüme sonucu ortaya çıkan kükürtlü bileşikler, hemoglobin ile birleşerek sülfohemoglobin oluşur. Bu renk değişimi, genellikle ilk olarak bakterilerden zengin bir ortama sahip olan çekum bölgesi üzerindeki karın sağ kadranı cildinde (bu bölgede çekum, cilt ile yakın temastadır) yeşilimsi-sarı-siyah bir renk değişimi şeklinde (=çürüme lekesi=) kendini gösterir. Çürümenin dıştan ilk dikkati çeken bulgusu kabul edilen bu renk değişimi, aynı zamanda çürümenin başlangıcıdır.

Vücudun herhangi bir bölgesinde bir enfeksiyon odağı olması (pnömoni, endometrit gibi) ya da bir bölgede yoğun staz bulunması (su içerisinde bekleyen cesetlerde kafada oluşan staz gibi) durumlarında çürüme genellikle o bölgelerden başlar. Yeni doğmuş ve barsak florası oluşmamış bebekte ilk kokuşma bulguları ağız çevresinde görülür. Renk değişimi zamanla tüm vücuda yayılır, cilt ve organların yeşilimsi-mavi renk almasına yol açar.

Sülfohemoglobin içeren, hemolize olmuş kan, özellikle gazların bası etkisine bağlı olarak yüzeyel venlerin belirginleşmesine yol açar. Buna “çürüme haritası” ya da mermere benzer bir görünüm andırdığı için “mermerleşme” adı verilir. Çürüme haritası en belirgin olarak uylukta, batın yanlarında, göğüs ve omuzlarda görülür.

Ciltte ve dokularda meydana gelen bu renk değişimi dönemi, dış ortamda ve 18-20 °C de, yaklaşık bir hafta sürer.

Bu arada cesedi çeşitli böcekler stila ederler. Bu böcek istilalarını adli entomoloji bilim dalı inceler.

ADLİ ENTOMOLOJİ:

Adli Entomoloji bir suçla ilgili adli araştırmalarda böceklerin kanıt olarak kullanıldığı bilimdir. Yeryüzünde 700 bin tane değişik tür belirlenmiş ve 10 milyondan fazla değişik tür olduğu tahmin edilmektedir.

Ceset üzerinde bulunan erişkin ve larva halindeki kurtçukların toplanması, saklanması ve analizi ile ölüm zamanı ve yeri belirlenmeye çalışılır.

Ayrıca, bazı ailelerin eşek arısı, balarısı gibi böcekleri kullanarak, çocuk istismarı, yaşlılara kötü muamele ve ihmalde bulundukları, eşekarısı veya balarısı sokmalarının otomobil kazalarına sebep olabildiği, uçak kazalarında böceklerin rolünün olabildiği, tüm bunların araştırılmasında adli entomolojiden yararlanılabileceği; bu nedenlerle adli entomologun kriminal araştırmalarda ölen kişinin ağız, boğaz ve burun deliklerini, otomobilin radyatör ve fanını araştırması gerekeceği bildirilmektedir.

Cesetlerdeki Sacrosaprophagus ailesine mensup sineklerin cesedi istila dalgaları önemlidir. 8 tip istila dalgası bulunur. Elde edilen böceklerin değerlendirilmesi adli entomolog tarafından yapılır. Kurtçuklar cesedin üstü, içi ve yanlarından ayrı ayrı toplanır. Olgun formlar %70 lik alkol ile hemen fikse edilir. Olgun olmayanların bir kısmı fikse edilir, bir kısmının olgunlaşması beklenir.

B) DOKULARDA GAZ ARTIŞI :

Çürümeye bağlı olarak kükürtlü hidrojen, fosforlu hidrojen, metan, karbondioksit, karbonmonoksit, amonyak ve hidrojen içeren gazlar açığa çıkar. Çürümenin kokusunu da bu gazlar vermektedir.

Çürüme sonucunda açığa çıkan gazlar birikerek, öncelikle mide ve barsaklar olmak üzere organların gerilmesine, karnın şiş ve gergin bir görünüm kazanmasına yol açar. Özellikle skrotum ve meme gibi gevşek dokularda hacimce ileri derecede artış dikkati çeker. Bu durum ölümden ortalama bir hafta sonra gerçekleşir.

Karında artan gaz basıncı diyafragmayı iterek akciğerler ve solunum yolları içindeki havanın pasif olarak ağız boşluğu ve burun deliklerinden dışarı çıkmasına neden olur. Buna, “ ölü solunumu ” da denir. Bu durum göğüs ve karına dışarıdan uygulanan basit bir itme hareketi ile belirgin olarak izlenebilir.

Vücudun şişmesi, özellikle yüzde belirgindir. Göz kapaklarının şişerek gözü kapatması, dudakların gergin, şiş bir görünüm alması, dilin diş ve dudaklar arasından dışarı çıkması ve yüzün çürümeye bağlı olarak koyu renk alması kimlik tespitini güçleştirir. Subkutan dokularda biriken çürüme gazlarına bağlı olarak yüz ve boyun şişer, dış genital organlar şiş ve gergin bir hal alır. Cilt altındaki yumuşak dokularda biriken gaz palpasyon ile krepitasyon verir.

Ciltteki gevşeme ve yumuşama sonucu bazen çapları 5-7,5 cm ye kadar varabilen “ çürüme bülleri ” meydana gelir. Çürüme büllerinin içi genellikle boştur ya da çok az hafif kanlı ve pis kokulu sıvı içerir. Kolayca patlar ve altından kaygan, pembe renkte yüzey ortaya çıkar. Çürüme bülleri, yanık bülleri ile kolayca karıştırılabilirse de; çürüme büllerinin genellikle içinin boş oluşu, sıvı içerse bile proteinden fakir oluşu, vital bulguların bulunmayışı ile ante mortem yanık büllerinden ayrılabilir. Çürüme bülleri özellikle solid iç organlarda köpük görünümü oluşması ile de dikkati çeker.

C) DOKULARIN SIVILAŞMASI (LİFEKASYONU) :

Tüm vücut dokuları derece derece yumuşayarak sıvılaşmaya (lifekasyona) uğrarlar. Çürümeye bağlı olarak epidermisin yumuşaması ile cilt soyulur. Üstteki epidermis tabakası ayrılır ki buna skin slippage denir. Ciltteki soyulmalar giderek daha geniş bir alanı kapsar, özellikle avuç içi ve ayak tabanı derileri kabarıp soyulur. Saçlar ve tırnaklar kolaylıkla köklerinden çekilebilir. Çürümedeki skin slippage bulguları, travmatik lezyonlarla ve özellikle yanıklarla karıştırılabilir. Bu gibi durumlarda parmak izleri incelemelerinde sorunlarla karşılaşılabilir.

ÇÜRÜMENİN DÖNEMLERİ

1. DÖNEM :

Bu dönem, ölümden yaklaşık 36-48 saat sonra karında ilioçekal bölgede cildin yeşil renk alması ile başlar. Bu dönemde, dokularda renk değişimi, gaz artışı ve sıvılaşma şeklinde doku değişiklikleri görülür.

Çürüme iç organlarda farklı derecelerde gerçekleşir. Pankreas ve mide gibi yoğun enzimatik aktivite gösteren, bu nedenle aseptik olarak çabuk otolize olan organlarda çürüme de çabuk gelişir.

Solunum yolları mukozası kırmızı renk alır. Akciğerler kanlı sıvı ile dolu, şiş, kırmızı bir görünüm alır. Plevra boşluğunda kanlı sıvı birikir. Bu durum hemotoraksla ve suda boğulmalardaki plevral effüzyon ile karıştırılmamalıdır. Çürümede biriken sıvı miktarı, genellikle 200 ml den azdır.

Kalp, çürümeye karşı orta derecede dirençli bir organdır. Koroner arterlerdeki aterosklerotik lezyonların tanınması birkaç aya kadar mümkündür. Kalp, “torba kalp” denen yumuşak, gevşek, deforme bir görünüm alır. Myokard özelliğini kaybeder, önce parlak pembe daha sonra kahverengimsi olur.

Karaciğer ve böbrekler genellikle soluk pembe renktedir. Safra kesesinden safranın difüzyonuna bağlı olarak, çevresindeki dokular yeşilimsi-kahverengine boyanır. Karaciğer dokusu çürüme gazlarının etkisi ile “bal peteği” ya da “İsviçre peyniri” görünümü denilen gözenekli bir yapı kazanır.

Beyin yumuşar, meninksler ve beyin dokusu kırmızı, bir hafta içinde pembemsi-gri renk alır, bir ay içerisinde ise sıvılaşır.

Bu dönemin sonuna doğru dokuların önemli makroskopik özellikleri ortadan kalkmaya başlar, organ ağırlıkları giderek azalır.

Yaklaşık olarak optimal koşullarda 2-3 hafta sonra, çürüme gazlarının etkisiyle karın boşluğu açılır. Bu bulgu, 1. dönemin bittiği, 2. dönemin başladığını gösterir.

2. DÖNEM :

Karnın açılması ya da patlaması ile etrafa yoğun pis kokular yayılır. Bu dönemde gazların dışarı çıkması, sıvıların dışarı drene olması ile iç organlar hızla küçülür.

Beyin formasyonunu kaybederek önce çamurumsu, sonra boza kıvamında kirli yeşilimsi bir renk alır. Akciğerler küçülür, barsaklar ileri derecede incelir.

Karaciğer küçülür, ufalanır ve yumuşar. Karaciğerin kaybolması 2. dönemin bittiğini, 3. dönemin başladığını gösterir.

3. DÖNEM :

Bu dönemde karaciğeri ayırt etmek olanaksızdır.

Akciğerler ileri derecede küçülmüş, penis ve skrotum kurumuş ve küçülmüş, tüm iç organlar giderek belirsizleşmiş ve kaybolmuşur. Kemikler yer yer görülmeye başlamıştır.

Cinsiyetin dıştan ayırt edilememesi 3. dönemin bittiğini, 4. ve son dönemin başladığını gösterir.

4. DÖNEM :

Cilt, cilt altı dokusu tamamen kaybolmuş, cinsiyet artık ayırt edilemez duruma gelmiştir.

Bu dönemde ayırt edilebilecek tek organ uterustur. Erkeklerde prostat ve kadınlarda uterus ölümden bir yıl sonra ve hatta kısmen iskeletleşmiş cesette bile tanınabilir.

Cesedin gömüldüğü ortamın özelliklerine de bağlı olmak üzere 1-2 yıl içinde kaslar ayrılarak, büyük ölçüde yok olmaya başlar. Eklemler ayrılır, iskelet ortaya çıkar.

Kesin olmamakla birlikte ortalama 3-5 yıl içinde iskeletleşme tamamlanır.

ÇÜRÜMENİN İSTİSNALARI (MODİFİKASYONLARI)

SABUNLAŞMA (SAPONİFİKASYON)

Nemli ortamlara gömülen ya da su içinde kalan cesetlerde, nadiren meydana gelen ve çürümenin istisnası olarak kabul edilen bir durumdur.

Sabunlaşma için öncelikli koşul, ortamın nemli olmasıdır. Nemli, havasız ortamlarda kalan cesetlerde, cilt altı yağ dokusu başta olmak üzere vücuttaki yağlar, önce yağ asitlerine ayrışır, meydana gelen yağ asitleri, çürümenin ürünü olan amonyakla birleşerek amonyak sabunlarının oluşmasına yol açar. Ancak kalsiyum ve magnezyum amonyağın yerine geçerek daha dayanıklı olan ve normal yapay sabunlara benzeyen kalsiyum ve magnezyum sabunlarını meydana getirir. Böylece, çürümenin istisnası olan ve çürümenin ilerlemesini engelleyen bu olayın gerçekleşebilmesi için de yine çürümenin başlamış olması gereklidir.

Sabunlaşma için gerekli ikinci şart ise, kişinin şişman ve yağlı olmasıdır.

Sabunlaşma genel olarak su içinde bir yılda, toprak içinde üç yılda tamamlanmaktadır.

Sabunlaşmanın adli tıp açısından önemi, cesedin kimliğinin ve eski ya da yeni yara izlerinin belirlenmesine olanak sağlamasıdır.

MUMYALAŞMA (MUMİFİKASYON)

Cesedin sıvı kaybına bağlı olarak kurumasıdır. Doğal olarak meydana gelebileceği gibi, yapay olarak da mumyalaştırma işlemi yapılarak cesetler uzun yıllar korunabilir.

“Doğal mumyalaşma”, iklimin sıcak, kuru ve rüzgarlı olduğu ortamlarda bekleyen cesetlerde daha sık meydana gelir. Ancak sıcak ve nemli iklimlerde fazla karşılaşılan bir olay değildir. Kişinin zayıf oluşu ve ölmeden önce dehidrate olması mumyalaşmayı kolaylaştırır. Doğal mumyalaşmada deri kuruyarak sert ve kahverengimsi-siyahımsı renkte bir görünüm alır, iç organlar küçülerek büzüşür, göz küreleri çöker, genellikle gözler kaybolur, yanaklar düzleşir, cilde yakın komşuluk gösteren kemik çıkıntıları ve interkostal aralıklar belirginleşir.

Bazen mumyalaşmaya lokal sabunlaşma ve küflenme de eşlik eder.

“Yapay mumyalaşma” ise, daha ziyade ilk çağlardan beri cesetlerin korunması, saklanması amacıyla uygulanan bir işlemdir. Eski Mısır’ da önce iç organlar çıkartılır, güneşte kurutularak yerine konur, ardından ceset reçine ile kaplandıktan sonra bezlere sarılarak mumyalama işlemi yapılırdı.

Mumyalaşmanın adli tıp açısından önemi, ölen kişinin kimliği ve varsa vücudundaki travmatik izlerin belirlenebilmesidir.

TAHNİT (EMBALBING):

Cesedin mikroorganizmalardan arındırılması ya da çürümeden korunması için uygulanan bir işlemdir. Uzun ve kalın uçlu bir enjektör ile vücuttaki kanın dışarı alınması ve yerine koruyucu sıvıların enjekte edilmesi şeklinde uygulanır. Tahnit, cesetlerin bir yerden bir yere nakli ya da “teşhir” (kimlik tespiti) için bekletilmesi sırasında cesedin görünümünün bozulmaması amacıyla yapılır.

Tahnit solüsyonları, mikroorganizmaların faaliyetini ve çürümeyi engelleyen, cesedi koruyan ve esas olarak etil alkol, metil alkol, formaldehit gibi maddeler içerir. Erişkin bir ceset için en az 1,5-2 lt tahnit solüsyonu kullanılır.

Tahnit sonrası yapılan otopsilerde, alınan doku örneklerinde yanlışlıkla etil alkol, metil alkol intoksikasyonu tanısı konabileceğinden, tahnit işlemi otopsi tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Tahnit, otopsi sırasında pratik olarak, vücut boşluklarına bol miktarda koruyucu sıvılar (alkol, formaldehit) konulması ve cesedin bu sıvılarla ıslatılmış bezlere sarılması şeklinde uygulanabilir

SALAMURALAŞMA (MASERASYON)

Maserasyon; uterus içerisinde fetusun öldükten sonra amnion sıvısı içinde en az 6-8 saat beklemesine bağlı olarak oluşan otolitik değişiklikleri tanımlamak için kullanılır. Maserasyon, aseptik bir olay olup, otolizin özel bir şeklidir. Fetusun cildi, ölümden sonraki saatlerde amnion sıvısı içinde beklemesi ve hemolize bağlı olarak, giderek kırmızı-pembe renkte, haşlanmış tarzda bir görünüm kazanır.

Maserasyonun dış muayenede saptanabilen ilk önemli bulgusu ise, epidermisin soyulmasıdır. Bu bulgu görüldüğünde, ölümden sonra en az 6 saat geçmiştir) Bu durum özellikle kemik çıkıntıları üzerinde belirgindir. Epidermis ve dermis açılarak büller oluşur. Eğer büller görülürse, çlümden sonra en az 24 saat geçmiştir. Bu oluşan büller, kolaylıkla geniş bir alanda soyulabilen niteliktedir. Fetusun organları ve bağ dokusu hemolize bağlı olarak pembeye boyanır. Vücut boşluklarında sıvı toplanır. Bağ dokusunun otolizine bağlı olarak eklemler hipermobilite kazanır. Buna bez bebek manzarası adı verilir. Ölümden sonra 4-5 gün geçmiş ise, kafa kemiklerine tutunan dura ve periost ayrılır. Kafa hidrosefallerde olduğu gibi büyük görünür. Organların ağırlıkları azalır. Beclard ve calcaneus kemikleşme noktaları beklenenin aksine kırmızı zemin üzerinde kirli beyaz benek şeklinde görülür (Türk Bayrağı). Normal doğum sonrası ölümde ise beyaz zemin üzerinde kırmızı benek (Kızılay Bayrağı) görünümündedir. Maserasyonda, karın iki yana doğru yayılarak kurbağa karnı görünümünü almıştır.

Langley Kriterlerine göre maserasyon 4 evrede incelenir:

· EVRE-0: Deri haşlanmış görünümdedir (intauterin ölüm 8 saatten az olmuş)

· EVRE-1: Deri soyulmaya başlamıştır (6 saatten fazla olmuş)

· EVRE-2: Deri ileri derecede soyulmuş, seröz kavitelerde kırmızı renkli effüzyon birikmiştir (24 saatten fazla olmuş)

· EVRE-3: Karaciğer sarımtrak- kahverengi renkte ve effüzyonlar bulanıktır (2-3 günden fazla olmuştur).

ÖLÜM İNTERVALİ TAYİNİ

Ölüm zamanının tayinine yönelik çalışmalar ve bunun önemi yüzyıllardır bilinmekte ve uygulanmaktadır. Çok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem değişiklikler gözönünde bulundurularak ölüm zamanı tayin edilmeye çalışılmıştır.

Ölüm zamanının doğru tayini, adli tahkikatı yönlendirmesi açısından önemlidir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır. Ancak teknolojideki tüm gelişmelere karşın günümüzde henüz kesin bir zamanı belirleyecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur. Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, ölüm zamanını tayinden daha sağlıklıdır.

Tüm faktörler göz önünde bulundurulsa bile ölüm zamanı teriminden kaçınmak yerinde olur. Söylenen zaman ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki zaman dilimlerinde önerilen kriterler göz önünde bulundurularak, bir zaman aralığı söylenebilir ki buna ölüm intervali tayini denilmektedir.

Postmortem dönemde her evrede göz önünde bulundurulması gereken kriterler farklıdır. Bu kriterler ve çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonunda elde edilen, ölüm sonrası değişiklikler, meydana geliş sürelerine göre, aşağıda listelenmiştir.

ÖLÜMÜN BELİRTİLERİNE BAKARAK POSTMORTEM İNTERVALİN (PMI) TAYİNİ

PMI Ölümde tesbit edilen bulgular

Dakika

30 Diyafragma ve kalp adalesinde ölü sertliğinin başlaması.

20 – 45 Boyunda ölü morluklarının ilk işaretinin görülmesi.

Saat

1 Rectum'da vücut ısısının 1 °C düşmesi (ilk 4 saatte 1 °C, 1 saate karşılıktır )

1.5 Boyundaki ölü morlukların birleşmesi.

1 - 2 Yüz, el ve ayakların soğuması.

2 Sürrenal medüllasının erimesi.

2 - 4 Çene ekleminde ölü sertliğinin görülmesi.

6 - 8 Cildin serin hissedilmesi ve ölü morluğunun yayılması.

8 - 10 Ölü sertliğinin bütün vücuda yayılması.

10- 12 Dış genital organların parşömenleşmesi.

14- 16 Teşekkül eden ölü morluklarının yer değiştirmemesi.

15- 24 Vücut ısısının dış ortamla eşit hale gelmesi.

24- 36 Plevra boşluğunda kirli kırmızı renkte sıvı toplanması; Kalp adelesinde ölü sertliğinin çözülmesi ve sıcak mevsimde karında yeşil lekenin görülmesi.

34 – 82 Seminal kanalcıklarında spermatozoidlerin hareketlerinin kaybolması.

36 -48 Ölü sertliğinin çözülmeye başlaması, karındayeşil lekenin yayılması, çürüme haritasının belirmesi, göz yuvarlağının yumuşaması.

Gün

3 - 4 Ölü sertliğinin tamamen kaybolması.

6 Kurt ve kurtçukların görülmesi.

8 Ölünün yeşil renge boyanması.

10 - 15 Flikten, genel şişme, pütresin ve kadaverin gibi aromatik cisimlerin belirmesi.

18 - 20 Karnın patlaması ve pis kokuların etrafa yayılması.

Ay

1 - 2 Cilt altı yağ dokusunun mumyalaşması.

3 Adalelerin sabunlaşması.

6 Yüz adalelerinin sabunlaşması.

Sene

1 Vücut derin kaslarının sabunlaşması.

1 - 2 Adalelerin yer yer çürüyerek dökülmesi.

3 - 4 Yumuşak kısımların kaybolması.

5 Kıkırdak ve tendonların kaybolarak iskeletin ayrılması.

5 - 10 Kemik lipoidlerinin kayboluşu.

10 - 15 Kemik strüktürünün kabolması.

50 Kemiğin süngerleşmesi.