11 BÖLGESEL YARALANMALAR

11 BÖLGESEL YARALANMALAR

KAFA YARALANMALARI

Kafa yaralanmaları, adli tıp pratiğinde en sık görülen ve en önemli bölgesel yaralanma tipidir

Kafa yaralanmalarında görülen ani ölüm mekanizmaları beyin dokusunun aşırı harabiyeti, kafa içi basıncında ani artış ve elektrik çarpması gibi ani uyaranlardır.

Geç ölüm mekanizmaları ise, kanama gibi nedenlerle kafa içi basıncının yavaş olarak artması, kan dolaşımının trombüs gibi nedenlerle engellenmesi ve enfeksiyonlardır.

Kafa travmasından hemen sonra çeşitli deri lezyonları, kafatası kırıkları, kafa içi dokuların kütlesel hareketleri, dokularda kontüzyon ve laserasyon ve sinir liflerinin yırtılması oluşabilmektedir. Bu nedenden dolayı primer lezyonlar olarak da tanımlanmaktadır.

Bu tip travmalar sonucunda sekonder lezyonlar olarak da adlandırılan deride, arterlerde, venlerde, köprü venlerinde ve derin yerleşimli damarlarda kanama, kafa içi basıncın artması sonucunda herniasyonlar, enfarktüs veya kompresyon (özellikle orta beyinde ve ventriküllerde olmaktadır), beyin ödemi, enfeksiyonlar (örneğin menenjit ve abse), ventriküllerin tıkanması sonucunda hidrosefali ve sekonder kanamalar gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

KAFA DERİSİ YARALANMALARI

Genellikle saçlar ile örtülü olan kafa derisi altında kanlanması bol yüzeyel fasya tabakası ve en altta ise yoğun bağ dokusundan oluşan aponevrotik galea bulunmaktadır.

Kafa derisi yaralanmalarında adli tıp açısından dikkat edilecek olan noktalar şu şekilde özetlenebilmektedir.

1) Kafa derisinde, saçların ve başlıkların koruyucu etkisi nedeniyle genelde tahmin edilenden daha az yaralanma olmaktadır.

2) Kafa derisinin zengin damar yapısından dolayı bu bölgede oluşan yaralanmalar genellikle çok kanamalıdır.

3) Kafa derisinden kafa içine olan venöz bağlantılardan enfeksiyon yayılımı olabilmektedir. Bunun sonucunda da menenjit ve beyin apsesi gelişebilmektedir.

4) Künt travma ile oluşan bir kafa derisi laserasyonu, saçlı derinin sert kafatası ile uygulanan kuvvet arasında kalması sonucunda düzgün bir şekilde yaralanması nedeniyle kesici alet yarası görünümünde olabilmektedir.

5) Saçlı deri kanamalarında ekimozun yer değiştirmesi nedeniyle göz çevresinde ekimoz görülebilmektedir. Bu lezyonun bulunması göze direkt bir travmanın geldiğini göstermemektedir.

6) Yeni doğanda normal doğum sırasında oluşabilen bir doğum tümseği (caput succedaneum) veya sefal hematom, düşme veya kasıtlı yapılan bir travmadan ayırt edilmelidir.

7) Yaranın dış muayenesi yapıldıktan sonra kıllar ve kan pıhtıları temizlenerek tekrar muayene edilmelidir.

KAFATASI YARALANMALARI

Dış yüzeyinde periost tabakası bulunan kafatası kemikleri iç ve dış laminalardan oluşmaktadır. Kafatası kemiklerinin kalınlığı anatomik bölgeye göre ve kişiden kişiye değişmektedir. Bu nedenden dolayı çok hafif travmalar ile kırıklar oluşurken, çok şiddetli travmalar ile kırıkların oluştuğu olgulara da rastlanılmaktadır.

KAFATASI KIRIKLARI

Kafatasında direkt ya da indirekt (örneğin yüksekten ayak üstüne düşme sonucu, foramen magnum çevresinde halka şeklinde oluşan kırık) travma sonucu kırıklar oluşabilmektedir. Kafatası kırıklarında adli tıp açısından önemli noktalar şunlardır;

1) Kırığa neden olan kuvvetin kesin ve tam olarak saptanması ve kırık hattının incelenmesi ile kuvvetin tipinin ve yönünün söylenmesi mümkün değildir.

2) Ölüm sadece kafatası kırığı ile değil, beyin doku harabiyeti, kanama ve enfeksiyon gibi sekonder lezyonlar ile oluşmaktadır.

3) Otopsi işlemi sırasında dura mater tamamen çıkarılmadan kafatası muayenesi tamamlanmış sayılamaz. Çünkü dura mater bu bölgedeki kırıkları gizleyebilir.

4) Çocuklarda kemiklerin esnek olması nedeniyle kırıklar daha nadir görülür.

5) Yeni doğan bir bebeğin kafatası kırığı ve sefal hematomu şüphe ile karşılanmalı ve olay kriminal açıdan incelenmelidir.

6) İatrojenik kafa defektleri (trepanasyon delikleri, ventriküler ponksiyon) dikkatlice incelenmelidir

7) Penetran yaralanmalar kafatası kemiklerinde genellikle krater tarzında kırıklara neden olmaktadır. Bu kırıkların dar olan bölümü giriş, geniş olan bölümü ise çıkıştır.

8) Yaygın deformite ve kırıkların şekli çoğunlukla kafatasının kişilere göre değişen kafatası kalınlıkları ve dayanıklılığına bağlıdır.

9) Parieto-temporal bölge, frontal ve oksipital kemiklerin yan bölümleri genellikle ince bölgelerdir.

10) Kafatası kaidesinde oluşan kırık hatları ise çoğunlukla sella tursika'dan geçmektedir.

KAFA İÇİ YARALANMALARI

Kafa içi yaralanmaları pratik olarak kanamalar, herniasyonlar ve diğerleri olarak üçe bölünebilir.

KANAMALAR

· Beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar meninksler olarak adlandırılmakta olup bunlar dura mater ve leptomeninkslerdir.

· Dura mater kafatasının iç yüzeyini kaplamaktadır ve dura materin altında ise leptomeninksler (araknoid ve pia mater) bulunmaktadır.

· Dura mater kafatasına sıkıca yapışıktır.

· Leptomeninksler dura mater ile sıkı komşuluk içindedir, böylece aralarında sadece potansiyel bir boşluk bulunmaktadır.

· Araknoid ve pia mater arasında beyin omurilik sıvısı bulunmaktadır.

· Kafa içinde oluşan kanamalar ekstraserebral ve intraserebral olarak ikiye ayrılır.

· Ekstraserebral kanamaların ise epidural, subdural ve subaraknoid olmak üzere üç alt grubu bulunmaktadır.

EPİDURAL KANAMALAR:

· Ekstradural kanamalar olarak da adlandırılan bu kanamalar kafatası kemiklerinin iç yüzeyi ile dura mater arasındadır.

· Kanama çoğunlukla parieto-temporal bölgede tek taraflı olarak bulunmaktadır.

· Epidural kanama genellikle arteria menengica medianın rüptürü ile oluşmaktadır.

· Erişkinlerde bu arter başlangıçta kafatasındaki bir sulkus içinde yer almakta olup belirli bir noktada arter yön değiştirerek dura mater içinde devam etmekte ve gnellikle kafatası kırıkları ve rüptürler bu noktada bulunmaktadır.

· Çocuklarda bu arter sulkus içinde olmadığından ve hareket sahası daha geniş olduğundan epidural kanamalara çocuklarda daha az sıklıkta rastlanılmaktadır.

· Arterin rüptüre olması sonucunda yüksek kan basıncının etkisi ile dura mater kemikten ayrılır ve epidural boşlukta bir kaç yüz mililitreye kadar ulaşabilen kan toplanır.

· Klinik bulguların başlaması için 35 –100 mililitre kan toplanması gerekmektedir.

· Bu tip kanamalar genellikle temporal bölgeye gelen travmalarla oluşmakta olup, ulaşım kazalarında, saldırılarda, düşmelerde ve koagülasyon bozukluğu bulunan bebek doğumlarında rastlanılmaktadır.

· Epidural kanamaların bulunması hemen her zaman bir travmanın olduğunu göstermektedir.

· Epidural kanamalar çoğunlukla bir kafatası kırığı ile birlikte olup ancak yaklaşık olguların %15'inde kırık bulunamamaktadır.

SUBDURAL KANAMALAR:

· Subdural kanama araknoid ile duramater zarları arasında yer alır ve akut, subakut veya kronik olabilir.

· Kanama genellikle temporo-parietal bölgede olmaqkla birlikte herhangi bir bölgede de oluşabilmektedir.

· En sık raslanılan nedeni bu bölgedeki köprü venlerin rüptürüdür.

· Diğer nedenleri kortikal venlerin ve sinüslerin laserasyonları, epidural ile subaraknoid kanamaların bu bölgeye açılması, hemangiomların yırtılması olup pıhtılaşma bozuklukları bulunan kişilerde daha kolaylıkla oluşmaktadır.

· Motorlu araç kazalarında, düşmelerde ve sportif faaliyetlerde de (boks gibi) görülmektedir.

· % 50 olguda kafatası kırıkları ile birlikte bulunmaktadır.

· Erken dönemde kanayan kan sıvı iken zaman içinde dura matere yapışır ve kırmızı-kahve bir renkte oluşur. Yaklaşık 3 hafta içinde de kanama etrafında fibrovasküler bir membran oluşur.

SUBARAKNOİD KANAMALAR:

· Bu tip kanamalar subdural kanamalardan daha sıktır ve etyolojisi karışıktır.

· Subaraknoid kanama, araknoid ve pia mater zarları arasındadır.

· En sık rastlanılan nedeni konjenital Berry anevrizması rüptürüdür ve Berry anevrizması bulunan kişilerde bir fizik aktivite sırasında anevrizma spontan olarak rüptüre olabilir. Hemanjiom veya arterio-venöz fistül gibi edinsel veya konjenital patolojiler sonucunda da subaraknoid kanamalar görülmektedir.

· Kanama genellikle beyinin lateral ve verteks bölgelerinde lokalizedir.

· Subaraknoid kanamalar, özellikle alkollü kişilerde olmak üzere kafa travmalarından sonra korteks yaralanmalarına bağlı olarak da görülmektedir. Alkolün etkisi ile dilate olan damarların daha kolaylıkla rüptüre olduğu ileri sürülmüştür.

· Subaraknoid kanamalarda travmatik veya patolojik kökenli kanamaların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

· Kokuşma koşullarında hipostaz bölgelerindeki eritrositlerin hemolizi subaraknoid kanama ile karışabilmektedir.

İNTRASEREBRAL KANAMALAR:

· Beyin dokusu içine olan kanamalar intraserebral kanamalar olarak adlandırılmakta olup, ventriküller ile ilişkili, yüzeyel veya derin, küçük veya geniş gibi çok çeşitli morfolojilerde bulunabilirler.

· Bu tip kanamalar ateroskleroz, hipertansiyon veya tümör gibi hastalıkların seyri sırasında veya kafa travmasını takiben ortaya çıkabilmektedir.

· Bu tip kanamanın bir travma sonucu mu yoksa bir hastalık sonucunda mı oluştuğunun ayırıcı tanısı yapılmalı, kanama çevresindeki beyin dokusu histolojik olarak dikkatlice incelenerek muhtemel bir hastalık nedeni ortaya konulmalıdır.

· Hematomun rezolüsyonu belirli evrelerden geçmekte olup bunlar liguifikasyon, eritrositlerin hemolizi, hemosiderin oluşumu ve en sonunda fibrozisdir.

PONTİN KANAMALARI:

· Pontin kanamaları pons içine lokalizedirler ve küçük veya yaygın olabilirler.

· Kafaiçi basınç artışına bağlı sekonder hemorajiler ile hipertansiyon gibi bir hastalık sonucunda olan primer kanamaların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

· Sadece makroskobik inceleme ile kanama nedeninin gösterilmesi mümkün değildir.

BEYİN DOKUSUNUN VE LEPTOMENİNKSLERİN KANAMA DIŞINDAKİ YARALANMALARI

KONKÜZYON-(KOMMOSYO SEREBRİ):

· Bu terim nöropatolojik bir tanım olmayıp bu nedenle yalnız klinik uygulamada kullanılır.

· Konküzyon, şuur kaybı yapan farklı şiddetlerdeki yaralanmalardan sonra görülmekte olup,genellikle otopside hiç bir makroskobik bulgu bulunmamaktadır.

DİFFÜZ AKSONAL YARALANMA:

· Diffüz aksonal yaralanma kısmen veya tamamen iyileşebilen fakat aynı zamanda ölüme de neden olabilen mikroskobik bir lezyondur.

· Otopside genel kafa travması bulguları dışında özel makroskobik bulgu bulunmamaktadır ve tanı, mikroskobik incelemeye dayanmaktadır.

KONTÜZYON:

· Beynin en sık yaralanma tipi olan ve mutlaka bir travmayı izleyen kontüzyonlar genellikle kortekste lokalize olan küçük intraserebral kanamalardır.

· Çeşitli kontüzyon tipleri bulunmakta olup bunların arasında hematom, nekroz ve laserasyonla birlikte olan kontüzyonlar sayılabilir.

· Kontüzyonlar genellikle travmanın hemen altında (coup yaralanma) yerleşmekle birlikte darbenin aksi tarafında da yerleşmiş olabilirler (contre-coup yaralanma).

· Bir kontüzyon bir kaç hafta içinde iyileşir ve kahverengi renkte bir bölge olarak kalır.

· Korteks yerleşimli kontüzyonların sadece kendisi ölüme neden olmamakta, ölüm, ancak laserasyonların neden olduğu kanama veya ödem gibi komplikasyonlar sonucunda oluşmaktadır.

· Kontüzyonların kortikal enfarktlardan ve nekrozlardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir.

· Darbe noktası tespit edilirken coup ve contre-coup yaralar birlikte değerlendirilmelidir.

· İyileşme odağı geç dönemde epileptik ataklara neden olabilecektir.

LASERASYON:

· Bir travma sonucunda oluşan laserasyonlar hemen her zaman çevre dokudaki laserasyonlarla birliktedir. Bu nedenden dolayı "kontüzyon/laserasyon" terimi de kullanılmaktadır.

· Laserasyonlar aynen kontüzyonların etkilerini göstermektedirler.

SEREBRAL ÖDEM:

· Serebral ödem kafa travmalarının en önemli komplikasyonu olup serebral parankimde anormal sıvı birikimi olarak tanımlanabilir ki bu sıvı birikimi beyin hacminde artışa neden olarak sekonder değişikliklere yol açmaktadır.

· En sık rastlanılan serebral ödem nedenleri arasında travma, enfeksiyon, damar tıkanıklıkları ve hipoksi sayılabilir.

· Bu olguların otopsisinde ödemin nedeni, ödemin komplikasyonları ve gyrusların yaygın olarak düzleşmesi saptanabilmektedir.

MENENJİT:

· Kafa travmalarından, özellikle kafa derisi yaralanmalarından, orta kulak ve frontal bölge kırıklarından sonra menenjit görülebilmektedir.

· Hiç kafatası kırığı bulunmayan olgularda da menenjit oluşabildiği bildirilmiştir.

· Bu olguların otopsisinde travmatik ve non-travmatik orijinli menenjitlerin ayırıcı tanısı önemlidir.

· Tüm olgularda mikrobiyolojik inceleme için örnek alınmalı, enfeksiyon kaynağı olabilecek sinüzit, otitis media veya mastoidit açısından gerekli incelemeler yapılmalıdır.

BEYİN ABSESİ:

· Beyin abseleri genellikle penetran yaralanmalardan sonra ortaya çıkmaktadır.

· Otopside travmatik ve patolojik apselerin ayırıcı tanısı önemlidir.

· Her olguda mikrobiyolojik inceleme için örnek alınmasına çalışılmalıdır.

· Sinüzit, otitis media ve mastoidit gibi enfeksiyon kaynakları aranmalıdır. Bronşektazi komplikasyonu olarak beyin apsesi gelişebildiğinden akciğerlerin bu açıdan dikkatlice incelenmesi yerinde olacaktır.

KOLUMNA VERTEBRALİS VE

MEDULLA SPİNALİS YARALANMALARI

o Medulla spinalis beyin sapının devamı şeklinde olup, beyini saran zarlar aynı zamanda omuriliği de sarmaktadır.

o Bu bölgelerde kanamalar ve enfeksiyonlar gibi yaralanmalar bulunmaktadır.

GÖĞÜS YARALANMALARI

Travmaya bağlı oluşan ölümlerin önemli bir kısmını da göğüs yaralanmaları oluşturmaktadır. Göğüs yaralanmaları; açık (penetre) göğüs yaralanmaları ve kapalı (nonpenetre / künt) göğüs yaralanmaları olmak üzere iki grup altında incelenmektedir

AÇIK (PENETRE) GÖĞÜS YARALANMALARI

o Ateşli silahlarla yaralanma sonucu oluşabilir, fakat daha yaygın olarak bıçak, şiş ve keskin sopalar gibi kesici-delici ve delici aletler ile oluşmaktadır.

o Göğüsün kesici-delici ve delici alet yaralanmaları akciğer, kalp, büyük damar, trakea ve özofagusu yaralayabilir. Bu organlar tek tek veya çeşitli kombinasyonlarda yaralanabilirler.

o Cinayet amaçlı kesici-delici alet yaralanmaları, genellikle bıçak ile göğüsün herhangi bir bölgesinde olabilmektedir. Bu yaralar sıklıkla göğüsün ön, sol yan kısmında bulunurlar ve yaraların trajesi, yukarıdan aşağıya, önden arkaya doğrudur. Göğüsün alt kısmını yaralayan kesici-delici ve delici alet yaraları diyafragmayı da delerek, batın organlarını yaralayabilirler.

o Kesici-delici ve delici alet yaraları, iki kosta arasındaki interkostal kası veya kostal kıkırdağı veya kaburgayı geçerek, göğüs boşluğuna girebilirler.

o Kesici-delici alet yarasının derinliği, onu oluşan bıçağın total namlu uzunluğundan daha büyük olabilir, bunun nedeni penetrasyon sırasında, alet mahmuzunun dokuları esnetmesi veya sap kısmının da penetre olmasıdır.

o Ölümcül bıçaklanma olgularının olay yeri inceleme ve adli ölü muayenesi sırasında çok az bir dış kanama saptanmışsa, adli makamların kişinin bu nedenden öldüğüne inanması zordur.

o İnterkostal kaslar arasından göğüse oblik giren bıçak kalp ya da büyük damarları yaralayarak ölümcül kardiyak tamponada veya hemotoraksa yol açabilirler, bıçak ucunu geri çektikten sonra dokuların kapak gibi üst üste gelmesi tamamen dış yarayı kapayabilir. Bu şekilde çoğu göğüs içi kanama hiç dış kanama olmaksızın öldürücü olabilir.

KÜNT (NON-PENETRE) GÖĞÜS YARALANMALARI

o Uygulanan travma sonucu deri ve subkutan dokular sağlam ve yaralanmış iken, plevra ve perikardın yaralanmamaları, dolayısıyla bu her iki boşluğun dış hava ile direkt temasının olmaması olarak tanımlanmaktadır.

o Yaralanmaya neden olan travma göğüs duvarı üzerine direkt etkili olabilir veya bu travma da batından yansıyan basınç kuvveti rol oynayabilir. Batından göğüse nakledilen basınç, bir batın travmasının sekonder etkisidir, ayrıca yüksekten düşmelerde olduğu gibi, basınç vücudun herhangi bir yerine uygulanan kuvvetten de doğabilir.

o Künt travmadan etkilenen dokuda oluşan lezyonların derecesi, yaralanmaya neden olan objenin kütlesine ve hızına bağlıdır.

o Göğüs duvarı, çarpma sırasındaki enerjiyi dağıtan koruyucu bir yapı içermektedir, bu nedenle, sternum ve kaburga kırıklarının oluştuğu künt göğüs travmalarında, göğüs içi hasarın daha az oluştuğu bildirilmektedir.

o Künt travmanın direkt olarak göğüse uygulanması akciğer, kalp, büyük damar ve özofagus yaralanmaları ile sonuçlanabilir.

o Künt göğüs travmalarının etiolojisinde trafik kazaları ilk sıradadır. Trafik kazalarının ardından yüksekten düşmeler, ev-spor kazaları ve saldırılar gelmektedir.

o Çocuklardaki göğüs yaralanmaları sıklıkla künt travma sonucu olmaktadır. Trafik kazalarındaki ani hız kesme sonucu oluşan travmalar ve yüksekten düşmeler, çocuklardaki göğüs yaralanmalarının etiolojisinde ilk sıraları almaktadır. Sık görülen diğer nedenler ise ev-spor kazaları ve çocuk istismarı olgularıdır.

o Künt travmalarda, deri sıyrıkları ve deri altı dokunun ekimozları yaygın olarak görülebilmektedir.

o Künt göğüs duvarı yaralanmalarında kaburga kırıkları yaygındır.

o Yeni doğanlarda, özellikle çocuk istismarı olgularında kaburga kırıkları yaygındır ve şüpheli olgularda istismarı teşhis edici bir belirtidir.

o Göğüs duvarı veya akciğer yüzeyine uygulanan, plevra ve damarlarda yaralanmaya yol açan bir travma hemotoraksa neden olur. İnterkostal veya daha sıklıkla meme arterleri plevral boşluğa kanayabilir, fakat bol miktarda kanama arkadaki ya da mediastinumdaki büyük damarlardan kaynaklanabilir.

o Göğüse herhangi bir şiddette kuvvet uygulandığında akciğer veya derin dokuları kontüze olabilir. Bu kontüzyonlar akciğerin tüm bölümlerinde oluşmasına rağmen, kontüzyonlar onları oluşturan mekanizmalara bağlı olarak akciğerlerin belirli bölgelerinde oluştuğu gösterilmiştir.

o Künt travmalar sonucu akciğer laserasyonları oluşabilir ve akciğerin bir lobu ya da lobun bir kısmı ayrılabilir.

o Kalbin künt yaralanmaları trafik kazaları, yüksekten düşmeler, ezici tarzda yaralanmalar ve şiddetli kuvvet uygulanması sonucu gelişebilir.

o Kalbin künt ya da özellikle açık yaralanmalarını takiben perikardiyal boşluk içine kalp yüzeyi, boşlukları veya büyük damar köklerinden kanama oluşabilir.

o Kan perikardiyal boşluk dışına çıkarsa, ölüm kan kaybından oluşabilir.

o Bir diğer ölüm mekanizması kalp tamponadıdır, kardiyak tamponadda ölüm için yeterli kan miktarı 400-500 ml’dir.

BATIN YARALANMALARI

Batın yaralanmalarını da iki grup altında inceleyebiliriz; açık (penetre) batın yaralanmaları ve künt (non-penetre/kapalı) batın yaralanmaları.

AÇIK (PENETRE) BATIN YARALANMALARI

· Genellikle bıçak gibi kesici-delici aletlerle oluştuğu ayrıca ateşli silahlarla da oluştuğu görülmektedir.

· Penetre batın travmaları içi dolu veya boş batın organlarını yaralayabilir.

· Genel kural olarak, batına yönelik tek bir travma ile birden fazla organın yaralanması şeklinde görülmektedir.

· Göğüs alt bölgesinin penetre yaralanmalarında travmatik etkenin çoğunlukla diafragmayı geçerek karaciğer, dalak, mide veya bağırsakları yaraladığı gözlenmektedir.

· Karaciğerin penetre yaralanmaları yaygındır ve karaciğer yaralanmasına bağlı ölümler genellikle kanama ve şok sonucu oluşmaktadır.

· Dalak karaciğere göre daha az sıklıkta penetran travmaya maruz kalmaktadır. Penetre dalak yaralanmalarına bağlı kanama, karaciğer yaralanmaları sonucu oluşan kanamaya göre daha fazladır.

· Pankreasın penetre yaralanmaları nadirdir.

· Batının penetre yaralanmalarında, bağırsaklar mideye oranla daha fazla yaralanmaktadır.

· Kaburga hattı altında kısmen korunan mide, batından gelen penetre travmalarla daha az oranda yaralanır, buna karşılık göğüs bölgesindeki bıçaklanma sonucu yara trajesinin diafragmayı geçip aşağı yönelmesi sonucu oluşan mide yaralanmaları daha fazla görülmektedir.

· İnce bağırsaklar kalın bağırsaklara göre daha fazla yaralanırlar.

· Penetre travma sonucu oluşan bağırsak yaralanması, ince bağırsakların yer değiştirme kabiliyeti ve batın duvarı ile içi boş organların aşırı kompresyona dayanıklılığı nedeniyle dıştaki yaradan daha uzak bölgede oluşabilir. Bu da yaranın derinliği ile kullanılan kesici-delici veya delici aletlerin namlu boyu arasında farklılık oluşmasına neden olur.

· Bağırsakların penetre yaralanmalarında ölüm primer şok, sekonder şok, kanama ve peritonit sonucu görülmektedir.

· Böbreğin penetre yaralanmaları genellikle ateşli silahlar veya kesici delici aletler ile oluşmaktadır.

· Böbreğin kesici delici ve delici aletle yaralanmaları genellikle bel bölgesinin bıçaklanmaları sonucu oluşmakta ve böbrek ile birlikte kolon gibi diğer iç organların da yaralandığı görülmektedir.

· Böbrekler, vücudun arkasından gelen travmalar dışında, seyrek olarak bıçaklanma sonucu yaralanırlar.

· Böbreğin kesici delici ve delici alet yaralanmaları sık olarak aşırı retroperitoneal kanamayla birliktedir.

· Renal arter veya büyük intrarenal damarların direkt yaralanmaları veya renal arter spazmının gelişmesi böbreğin enfarksiyonu ile sonuçlanabilir.

· Sepsis ve çevre dokular içine idrar ekstravasasyonu böbreğin penetre yaralanmalarında sık olarak oluşabilir.

KÜNT (NON-PENETRE/KAPALI) BATIN YARALANMALARI

· Batın yüzeyi ile peritoneal boşluk arasında herhangi bir bağlantı yoktur.

· Künt batın yaralanmaları; kaza sonucu düşmelere, trafik kazalarına, batının tekmelenme ve yumruklanma gibi batına yönelik künt travmalar sonucu oluşmaktadır.

· Batına direkt olarak künt travma uygulanması solid veya içi boş batın organlarının kontüzyonu veya laserasyonu ile sonuçlanabilir. Bu tip yaralanmalar, batın derisinin sıyrıkları, kontüzyonları ve laserasyonları ile birlikte olabilir. Fakat, iç organların ölümcül travmatik lezyonları herhangi bir dış yaralanma bulgusu olmadan da oluşabilir.

· Batın iç organ yaralanmalarının bulgu ve semptomları klinik olarak yaralanmadan sonra birkaç saat belirti vermeyebilir. Örneğin ağrı, sadece peritonit gibi komplikasyonların gelişmesi ile ortaya çıkabilir.

· Batın duvarının yaralanmaları; deri sıyrıkları, subkutan dokuların ekimozları ve batın kaslarının hematom veya laserasyonları olarak kendini gösterir. Bu yaralanmalar batına travma uygulandığının göstergesidir.

· Sıkıştırma tarzındaki (kompresyon-compression) travmaları, çekme tarzındaki (traksiyon-traction) travmaları, patlayıcı tarzda (disruption-bursting) travmalar sonucu mide ve bağırsaklar yaralanabilir.

· Karaciğerin non-penetre yaralanmalarının çoğu sıkıştırma tarzındaki travmalar sonucudur ve bu tip yaralanmalar kontüzyonlar ve laserasyonlar şeklindedirler.

· Dalak yaralanmaları sıkıştırma ve çekme travmaları nedeni ile oluşabilir. Sıkıştırma kuvveti dalağın laserasyonlarına, çekme kuvvetleri ise organın pedikülünden kopmasına neden olabilir.

· Pankreas yaralanmaları (organın batın duvarına doğru ezici tarzda travmaya maruz kaldığı) sıkıştırma tarzındaki travmalar ile oluşabilir.

· Pankreas yaralanmaları genellikle diğer organ yaralanmaları ile birliktedir.

· Abdominal yaralanmaların temel komplikasyonları şok, iç kanama, peritonit ve paralitik ileustur.

· Böbreğin nonpenetre yaralanmaları nadirdir, çünkü böbrekler vücudun iyi korunan bölgesinde yerleşmişlerdir. Bu tip yaralanmalar, genellikle bele yönelik, böbreğin arka ve dış yanlarına direkt olarak uygulanan künt travmalar sonucu oluşur.

· Trafik kazalarında (başlıca yayalarda) böbrek yaralanabilir, tekme de diğer bir yaralanma nedenidir (yere yatmış bir kişiye kaburga alt kenarı ile kalça arasındaki bölgeye tekmenin atılması sonucu).

· Şiddetli travmalar sonucu pelvis kemiğinde çeşitli kırıklar ve dislokasyonlar görülür.

· Mesane dışındaki pelvik organların tümü çok şiddetli travmalardan genellikle korunabilir.

· Mesane dolu ise, batın alt bölgesine şiddetli bir vuruş veya tekme sonucu rüptüre olabilir. Boş mesane künt travmadan seyrek olarak yaralanabilir.

EKSTREMİTE YARALANMALARI

Bir ekstremite yaralanmasının 1. Lokal ve 2. Sistemik etkileri ve komplikasyonları olabilmektedir.

EKSTREMİTE YARALANMALARININ

LOKAL ETKİLERİ

Bir ekstremite travması, o bölgedeki dokulardan birinin yaralanması ile sonuçlanabilir. Ciddi laserasyon yaraları deri yüzeyinden kemiğe kadar giderek, deri altı dokusu, kaslar, damarlar ve sinirleri içerebilmektedir.

DERİ, DERİ ALTI DOKUSU VE KASLARIN YARALANMALARI

· Sanayide ve trafik kazalarındaki ekstremite yaralanmalarında deride abrazyonlar, deri altında ekimozlar ve kasları etkileyen laserasyonlar sıklıkla görülmektedir.

· Bu şekildeki bir yaralanmanın otopsisinde tüm açık yaralar dikkatlice her açıdan incelenmeli, yüzeyel (abrazyon, ekimoz) lezyonlar diseke edilerek yaralanmanın derinliği ve şiddeti tespit edilmelidir.

ARTER YARALANMALARI

· Büyük bir arter örneğin brakiyal veya femoral arter direk bir travma ile yaralanabilir.

· Bu şekildeki bir direk travma damar duvarında kotüzyona, duvarın kısmen ya da tamamen rüptürüne neden olabilmektedir

TRAVMATİK SEGMENTER ARTER SPAZMI:

· Travmayı takip eden lokalize arter spazmına "travmatik segmenter arter spazmı" deyiminin kullanılması önerilmektedir.

· Travmatik segmenter arter spazmı ekstremite kırıklarının yaygın bir komplikasyonudur. Kırık kemik uçlarının arterde kontüsyon ve laserasyon yapması sonucu görülmektedir.

· Arteriospazma neden olan ezik tarzı yaralanmalarda deride mutlak bir lezyon olması şart değildir.

· Travmadan hemen sonra spazm olabilir ve bu spazm bir anlamda kanamanın engellenmesine yardımcı olmaktadır.

· Segmenter bir arteriospazm genellikle en az 24 saat kadar devam eder, fakat 3-4 güne kadar da uzayabilmektedir.

· Etkilenen ekstremite soluk ve soğuktur. Nabız alınamaz.

· Spazmın dokular üzerindeki etkisi spazmın şiddetine ve kollateral dolaşımın etkinliğine bağlı olarak değişmektedir

ARTERYEL KONTÜZYON, TROMBOZ VE EMBOLİ:

· Arterlerde kontüzyon genellikle intima tabakasındadır.

· Bu kontüzyonlar genellikle intimada yırtıklar ve trombüs oluşumu ile birliktedir.

ARTERİOVENÖZ FİSTÜLLER:

· Delici alet veya mermi çekirdeğinin yaptığı bir penetran yaralanmada aynı anda hem arter hem de ven yaralanmış olabilir. Böyle bir yaralanma sonucunda arter ve ven arasında kan akımının gerçekleşmesine arteriovenöz fistül denir.

· Böyle bir fistül oluşumu sonucunda arteryel kan venöz kana geçer. Bu kan geçişinin etkileri fistülün genişliğine ve lokalizasyonuna bağlı olarak değişebilmektedir

ARTER YARALANMALARININ SEKELİ:

· Anlatılan herhangi bir lezyon (travmatik segmenter arteriospazm, arterial trombus ve emboli, "yalancı" anevrizmalar ve arterio-venöz fistüller” travmatik anevrizmalar) ektremitelerin kan dolaşımını bozabilmektedir.

· Bir ekstremitedeki dokuların vasküler ihtiyacı birbirinden farklıdır. Motor ve duyu sinirleri iskemiye en duyarlı dokulardır. Kas dokusu, deri ve kemikten daha duyarlıdır.

· Ekstremitedeki dokuların akıbeti, dolaşımın yeniden sağlanma hızına ve bu süredeki beslenmesine bağlıdır.

· Eğer dolaşım 6 saat içinde yeniden başlarsa, iyileşme tamdır.

· Eğer tıkanıklık 6 saatten çok sürerse ve kollateral dolaşım yetersiz ise kaslarda nekroz gelişmektedir.

· Kas dokusunun rejenerasyonu sınırlıdır. Bu nedenden dolayı nekroze olmuş kas dokusunun yerini fibröz dokular alır. Bunun sonucunda da Volkmann'ın iskemik kontraktürü gelişmektedir.

· Eğer dolaşım tamamen kesilmişse tüm dokular ölür ve gangren gelişir.

VOLKMANN'IN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ:

· Nekroz gelişen kaslardaki fibrozis kasların boylarının kısalmasına neden olur ve bunun sonucunda kontraktürler ve deformiteler gelişir.

· Olguların büyük çoğunluğunda brakiyal arterin tıkanmasına bağlı ellerde kontraktür gelişmesi şeklinde olmasına rağmen, bu fibrosis üst ve alt ekstremitede herhangi bir damarda ve kas grubunda olabilmektedir.

VEN YARALANMALARI

· Venlerin yaralanması genellikle ekstremitelerin ciddi yaralanmaları ile birliktedir.

· Bunun yanında hafif travmalarda da venler yaralanabilmektedir.

· Bir venin travmaya uğraması, ven duvarının kontüzyonuna veya intimasının yırtılmasına intimanın hasarlanması, yara yerinde trombüs oluşumuna, bu trombüsün ayrılması pulmoner emboliye neden olabilmektedir.

· Açık bir yaradaki büyük venlerin laserasyonu pulmoner hava embolisine neden olabilir.

· Yağ dokusunun travmatize olduğu dokularda ise yağ embolisi olabilir.

PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI

· Periferik sinirlerde tam ya da kısmi kesiler olabilir.

· Bazı özel kemik kırıkları sinir laserasyonlarına neden olabilir.

· Sinirlerin kontüzyonu veya "konküzyonu" ekstremitelerin kompresyonu veya ezilmesi sonucu olabildiği gibi traksiyon ile de yaralanabilmektedir.

· Duyu ve motor sinirler iskemiye çok duyarlı olduğundan bir arter yaralanması sonucu gelişen iskemi sonucunda, sinirlerin direk olarak yaralanmamasına rağmen paralizi ve anestezi gelişebilmektedir.

KIRIKLAR

· Ekstremite kırıklarına oldukça sık ratlanmaktadır.

· Kuvvetin direk uygulandığı bölgelerdeki kırıklara direkt kırık adı verilmekte olup, direkt kırıklar hemen daima kemik üstündeki dokularda da az veya çok yaralanmalar ile birliktedir ve genellikle açık ve parçalı kırıklardır.

· İndirek kırıklarda ise kemik darbe noktasından uzak bir yerde kırılmakta olup, genellikle basit kırıklardır ve kırık hattı transvers, oblik veya spiral olabilir.

· İndirek kuvvet ile olan bir kırık, kırık uçlarının deri ve deri altı dokuları yaralaması sonucunda açık kırık durumuna gelebilir; direk kırıklardan daha nadir olarak parçalıdır.

· Kasın ani kasılması da kemiklerin kırılmasına neden olabilmekte olup bu tip kırıklar genellikle basit kırıklardır.

· Otopside deride renk değişikliği, anormal hareket veya krepitasyon varlığında bir kırıktan şüphe edilebilir. Kişi travmadan çok kısa süre sonra ölür ise derideki renk değişikliği ve şişme tarzındaki değişiklikler olmayabilir. Rigor mortis varlığında ise anormal hareket ve krepitasyon bulunamayabilir.

· Şüpheli bir kırık bölgesi hemen her zaman diseke edilmeli ve diğer dokulardaki muhtemel yaralanmalar tespit edilmelidir.

· Bir kemik kırığının önemli bir komplikasyonu da enfeksiyondur. Basit veya kapalı bir kırığın kan kaynaklı bir bakteri ile enfekte olması oldukça nadir olup kırıklarda enfeksiyona neden olan bakteriler genellikle açık yaralardan ya deriden ya da çevreden gelmektedir.

· Kırık bölgesinde enfeksiyon, önemli bir kaynamada gecikme nedeni olduğu gibi kırık bölgesindeki ciddi bir enfeksiyon, osteomiyelit ve piyemi veya septisemi sonucu ölüme neden olabilmektedir.

EKSTREMİTE YARALANMALARININ

SİSTEMİK ETKİLERİ VE KOMPLİKASYONLARI

KANAMA VE ŞOK

Batın, göğüs ve kafatası travması bulunmayan hastalarda iki grup tarif edilmektedir: şiddetli kanaması olanlardaki reaksiyonlar ve hiç kanaması olmayan hastalardaki reaksiyonlar.

BİRİNCİ GRUP:

· Çok düşük kan basıncı (70mmHg altı), palpe edilemeyen nabız, çok hızlı kalp atımı, venöz konstriksiyon ve soluk ekstremiteler ile karakterizedir.

· Bunlara ek olarak aşırı yorgunluk, dispne, terleme, bulantı ve kusma bulunabilir.

· Bu tablo genellikle derin ve geniş yaralanmalar ve aşırı kan kayıpları sonucunda olmaktadır.

İKİNCİ GRUP:

· Düşük kan basıncı, palpe edilemeyen nabız, solukluk ve soğuk ekstremiteler bulunmaktadır.

· Bunun yanında ise nabız sayısında yavaşlama, derin soluk alma, terleme, bulantı ve kusma bulguları bulunmaktadır.

· Yorgunluk ve dispne bulunmamaktadır.

· Bu klinik tablo minor travmalardan ve çok az kan kayıplarından sonra görülmektedir.

· Bu bulguların tümüne sıklıkla vazovagal sendrom denilir.

· Bu tablo sadece emosyonel ve duysal uyaranlar ile provake edilebilmektedir.

· Minor travmalı olgularda ölüm oranı çok düşük iken, geniş yaraları bulunan olguların yarıdan fazlasının öldüğü bildirilmiştir.

· Ölen olguların yarısı ilk 24 saatte kanama nedeniyle olmuştur. 24 saatte sonra görülen ölümler genellikle enfeksiyon, yağ embolisi veya böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar neticesinde olmuştur.

· Şok ve kanamanın özel patolojik bulgusu bulunmadığından, ölüm nedeni klinik bulgulara dayanarak tespit edilmelidir.

· Otopside ise ekstremitedeki yara incelenerek bir damar kesisi veya sinir yaralanması olup olmadığı bulunmalıdır. Otopside ayrıca tedavide dikkati çekmemiş bir viseral organ yaralanması bulunabilir ve yağ embolisi ve tubuler nekroz tanısı için histopatolojik örnek alınabilir.

YAĞ EMBOLİSİ VE YAĞ EMBOLİSİ SENDROMU

· Yağ embololisinin en sık ve en tehlikeli nedeni kemiğe travmadır.

· Yağ embolisi ortopedik cerrahi girişimlerden, pelvik yağ dokusunun travmatize olduğu doğumlardan sonra, yaygın deri yanıklarında, kemik ve yağ dokusu enfeksiyonlarında, zehirlenmelerde, alkolik yağlı karaciğerde ve diabetes mellitus ve dekompresyon hastalığında görülebilmektedir.

· Yağ embolisi klinikte homeostasis bozuklukları ve akut solunum yetmezliği şeklinde gözükmektedir.

· Uzun kemik kırıklarının %0.5-2'sinde, pelvik yaralanmalarla birlikte olan multipl kırıklarda ise % 5-10 oranında görülmektedir.

· Bu klinik sendrom en iyi olarak arteryal kan gazlarının izlenmesi ile değerlendirilmektedir.

· Yağ embolisi sendromunda temel hedef organ akciğerler ve merkezi sinir sistemi olup yağ makroglobülleri küçük damar akımını bozar ve pulmoner damar endotelinin hasarı ventilasyon/perfüzyon bozukluğuna, vasküler konjesyona, intertisyel kanamaya, alveolar duvar hasarına ve hava yollarının kollapsına yol açar. Klinik tablo ise hayatı tehdit eden pulmoner gaz değişiminin bozulmasıdır.

PULMONER EMBOLİ

· Pulmoner emboli, ekstremite yaralanmalarının ciddi bir komplikasyonudur ve venlerdeki trombüsten kaynaklanmaktadır.

· Pulmoner emboliye neden olan trombüs, direk olarak yaralanmış veya yaralanmamış venlerden kaynağını alabilir.

· Pulmoner embolinin etkileri, embolinin büyüklüğü ile orantılı olup, ana pulmoner arterlerden birinde tıkanıklık olursa akciğerde infarkt gelişebilirken, küçük çaplı arterler tıkanırsa, pulmoner arterin kollateralleri veya bronşial arterden beslenme olabildiğinden infarkt gelişmeyebilecektir.

· Ana arterin tamamen tıkanması sağ ve sol dalların tıkanması ani ölüme neden olabilir ki bu gibi ölümler çok ani, bir kaç dakika içinde meydana gelebilir.

· Derhal ölüm parasempatik kardiak inhibisyon ile, bir kaç dakikada olan ölümler ise pulmoner dolaşımın kesilmesi ile olmaktadır.

· Bir ekstremite yaralanmasından sonra olan ölümcül pulmoner emboli tanısı, trombusun bir parçasının veya yerinin ekstremite venlerinde gösterilmesi ile konulabilir.

· Pulmoner emboli post-mortem pıhtıdan şu özellikler ile ayrılır: emboli silindir şeklindedir, paralel hatlar vardır, genellikle dallanmıştır ve sıklıkla kıvrılmıştır ve içinde bulunduğu damar şekli ile ilişkisiz yapısı bulunmaktadır.

· Pulmoner emboli sonucu ölümler çoğunlukla 10. günde olmaktadır, fakat 3 hafta gibi gecikmiş ölümler de olabilmektedir.

AKUT TUBULER NEKROZ

· Akut tubuler nekroz terimi tubulusların dejenerasyonu ve nekrozu ile karakterize patolojik lezyonu tarif için söylenmektedir.

· En çarpıcı klinik bulgunun oligirü veya anüri olduğunu belirtilmektedir.

· Sebebe göre 2 grup bulunmaktadır. Geniş bir bölümde patogenez belli değildir. Bunlar muhtemelen anoksik veya iskemik yapıdadır. Daha az sayıda olgu ise eksojen zehirlere örneğin civa kloride bağlıdır. Bu iki grup anoksik nekroz ve toksik nekroz olarak isimlendirilebilmektedir.

· Anoksik nekroz grubunda şok, yanıklar, travma, crush sendromu, interstisyel obstrüksiyon, dehidratasyon, uyumsuz kan transfüzyonu, karasu humması vardır. Toksik nekroza örnek olarak ise civa klorür, karbon tetraklorür verilebilir ve proksimal tubuluslerde daha belirgindir.

· Adli Tıp açısından önemli bir durum, travmatik tubuler nekroz olarak bilinen durumdur. Bu durum kas nekrozu olan ekstremite yaralanmalarında görülebilir. Bir kas nekrozu bulunan akut tubuler nekroz olgusunda, travma direk kompresyon ile olmuş ise harici muayenede hiç bulgu olmayabilir.

· Klinik tablo, oligüri ve anüri ile seyreden şok olabilir. Yaralanmadan 1 hafta sonra ölüm görülebilir.

· Otopside ezilmiş kaslar görülebilir. Böbreğin çıplak gözle incelenmesi spesifik değildir, fakat histolojik inceleme distal tubulusların ve distal henle kulpunda fokal dejenerasyon ve nekroz görülecektir. Nekroze olmuş tubulusların çevresindeki interstisyel dokuda hücresel infiltrasyon bulunmaktadır. Distal tubuler yapılarda ve toplayıcı kanallarda hemoglobin silindirleri görülebilir. Glomerülde ve proksimal tubuluslarda patolojik değişiklik bulunmamaktadır