20 ADLİ PEDİATRİ

20 ADLİ PEDİATRİ

0-18 yaş arasında bulunan herkes yasalar karşısında çocuk olarak kabul edilmekte olup; TMK’ nun 10. maddesinde “erginliğin 18 yaşın bitimi ile başlayacağı”, TCK’ nun 6/1b maddesinde “henüz 18 yaşını doldurmamış kişinin, çocuk olduğu” belirtilmiştir. Çocuklarla ilgili, çocuk istismarı, çocuk ölümleri, çocuk suçluluğu gibi konuları çocuk hakları çerçevesinde irdeleyen bilim dalı ise adli pediatridir.

ÇOCUK İSTİSMARI

Çocuk istismarı tüm toplumlarda yaygın görülen bir olaydır. Amerika'da yapılan istatistiklere göre her yıl 3 milyondan fazla çocuk istismar edilmektedir. Yani her 1000 çocuğun 25'i çeşitli istismar tiplerine maruz kalmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1985 ' te yaptığı tanıma göre çocuk istismarı; “çocuğun, sağlığını, fizik gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar” olarak kabul edilmekte olup, tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak algılamadığı veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları da içine almakta ve davranışın, çocuk tarafından mutlak algılanması veya yetişkin tarafından bilinçli olarak yapılması şartı aranmamaktadır.

Çocuk istismarı;

1. Fiziksel istismar

2. Cinsel istismar

3. Duygusal istismar

4. İhmal

olarak ayrı ayrı incelenmektedir.

Fİzİksel İstİsmar

Fiziksel istismar en geniş anlamda ise “çocuğun kaza dışı yaralanması” şeklinde tanımlanabilir.

FİZİKSEL İSTİSMARA TIBBİ YAKLAŞIM

Aşağıdaki nedenlerden dolayı hekimler tarafından fiziksel istismar olguları atlanmaktadır.

1. Hekimin, ebeveynin çocuğuna zarar verebileceğini kabul etmemesi,.

2. Hekimin, aile içi meseleye karışmak istememesi,

3. Hekimin, bu konuda yeterli eğitim alınmamasından dolayı olayı değerlendirememesi,

4. Hekimin kendisiine söylenenlere inanarak kararını buna göre vermesi,

5. Hekimin duygusal yaklaşımı.

Teşhiste en önemli adım, fiziksel hasar ile gelen çocukla karşılaşan hekimin kendisini istismar olabileceğini düşünmeye zorlaması olup, zamanında konulan bir teşhis, sadece çocuğu ölümden korumayacak aynı zamanda çocuğun henüz gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zarar gelmesini engelleyecektir.

Bu tür bir olayda laboratuvar testleri ve radyolojik tetkikler yapılırken fiziksel istismara uğradığından şüphelenilen çocuk hastanede tutulmalıdır.

FİZİKSEL İSTİSMAR OLGULARINDA ANAMNEZ

Çocuk istismarı olgularında yapılması gereken ilk şey gerçekten böyle bir olayın meydana gelip gelmediğinin saptanmasıdır. Çünkü olay saklı kalabilir ya da var olan lezyonun anamnezde kazaya bağlı oluştuğu bildirilmesine karşın olay bir istismar olabilir.

Bazen fizik bulguların yeterince bariz olmaması durumunda sadece anamnez ve çocuğu getiren kişilerin tutumları aydınlatıcı olmaktadır. Anamnez ileri aşamalarda hukuki delil olarak da kullanılabileceğinden çok önemlidir.

Genellikle çocuk tek şahittir. O yaşlarda konfabulasyonun, yani çocukların hayal gücünün çok geniş olması nedeniyle olmayanı varmış gibi anlatmaları, hikaye uydurmaları çok görüldüğünden çocukların ebeveynine, akrabalarına veya okul öğretmenlerine ya da anamnez sırasında anlattıklarının ve söylediklerinin kuşkuyla karşılanmasına neden olabilir. Ama istismar olgularında çocukların genellikle konuşmak yerine susmayı yeğledikleri, bazı olaylarda ise söylediklerini daha sonra inkar ettikleri de görülmektedir. Bu yüzden de sadece getiren kişilerin değil, konuşacak yaşta ise çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Anamnez, fizik bulgularla birlikte doktoru en iyi bilgilendirecek kaynaktır.

Çocuktan anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de soruların tipidir. Soruların yönlendirici olmaması önemlidir. Soruların kısa, net ve anlaşılır olması gerekmektedir. Örneğin ‘’Ne oldu? Daha başka? Başka birşey oldu mu?’’ gibi kısa sorular ve görüşmeye ikinci bir erişkinin katılması da olumlu bir etkendir.

Ayrıca anamnez sırasında soruların da yazılı olarak kayda geçmesinin önemi büyüktür.

Pratikte anamnezin ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmekte olup, olguların büyük çoğunluğunda genellikle anamnez verenlerin birbirlerini koruması amacıyla, verilecek ifadede gizlice anlaşmalar yapıldığından ebeveynden farklı zamanlarda ayrı ayrı alınacak anamnezin büyük önemi vardır.

FİZİKSEL İSTİSMAR OLGULARINDA FİZİK MUAYENE

Çocukta fizik istismarın en sık rastlanılan şekli genellikle disiplin ve cezalandırma amacıyla uygulanan dayaktır.

Dayak sırasında, bir tokattan alet kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fizik istismar uygulandığından fiziksel istismar bulgularını muayenede saptayabilmek her zaman kolay olmayıp, klinik bulgular çok değişkendir.

Çimdikleme, itekleme, sarsma, boğazını sıkma, kafasını duvara veya başka yere çarpma, bağlama, bedensel olarak aşırı şekilde çalıştırma, yıkanıp temizlenmesine izin vermeme, eline ayağına iğne batırma, ellerini- ayaklarını yakma, ağzına acı maddeler sürme toplumda karşılaşılan diğer fiziksel istismar çeşitleridir.

Özellikle deri, iskelet sistemi veya merkezi sinir sistemi etkilenir. Ama diğer organların da etkilenebileceği unutulmamalıdır.

ÇOCUKTA FİZİKSEL İSTİSMAR İÇİN PATOGNOMONİK BULGULAR

Anamnezde;

· Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme bulunması,

· Çocuğun hastane hastane gezdirilmesi,

· Çocuğun genellikle akşam sattlerinde ve genellikle de çocuk servisi yerine acil servise getirilmesi,

· Alınan anamnezin çelişkili olması ve fiziksel bulgulara uymaması,

· Ana babanın kazayı çocuğun kendisine, bir kardeşe veya üçüncü şahıslara yüklemesi,

· Çocuğun ana babayı suçlaması,

· Birden fazla şüpheli travma öyküsü olması,

· Ana babanın çocukken istismara uğrama öyküsü olması,

· Ana babanın çocuktan gerçekçi olmayan beklentileri olmasının anlaşılması,

Fiziksel Muayenede;

· Çocukda aşırı derecede hassasiyet veya tam tersi duyarsızlık nedeniyle ağrılı uyaranlara cevap alınamaması,

· Lezyonların anamnezde belirtilen süreden daha eski dönemde oluştuğunu düşündüren bulgular olması ve farklı evrelerde iyileşmekte olan lezyonların görülmesi,

· Değişik türde yanık ve kesi lezyonlarının birlikte bulunması,

· Tek bir sebeple açıklanmaya çalışılan çok sayıda sigara yanığı gibi lezyonlar bulunması,

· Flaster veya saçla örtülme gibi çeşitli şekillerde saklanmaya çalışılan yaralar bulunması,

· Bulunmaması gereken dil, dudak ve frenulum gibi bölgelerde lezyonlar olması,

· Bacaklarda, sırtta veya genital bölgede tipik cezalandırmayı gösteren ekimozlar bulunması,

· Ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları bulunması,

· Perine ve kalçalarda yanıklar olması,

· Karaciğer veya dalak rüptürüne yol açan abdominal travma olması,

· Kafatası kırığı ile birlikte olan/olmayan subdural hematom bulunması,

· Subperiostal kanamalar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost yırtıkları veya kalsifikasyonları gibi radyolojik bulgular bulunması

fiziksel istismarı düşündüren patognomik bulgulardır.

FİZİKSEL İSTİSMAR YARALANMALARI

DERİ YARALANMALARI:

Deride, 1. derece yanık ve sıyrıklar gibi yüzeyel yaralanmalardan, kesiler ve 2. -3. derece yanıklar gibi ciddi yaralanmalara kadar değişen lezyonlar, ekimozlar ve çeşitli travmatik yaralar görülebilir.

İNSAN ISIRIKLARI:

Bebeklerde kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla, daha büyük çocuklarda ise cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlı ısırık izleri görülebileceği gibi emme izleri bazen cinsel istismarı gösteren tek bulgu olarakta gözükebilmektedir.

GÖZ LEZYONLARI:

Gözdibi muayenesi istismar olgularında çok önemlidir. Dayak yiyen bebeklerde vitreous kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları bulunabilir ki retina kanamaları iki aylıktan büyük bebeklerdeki tipik bulgulardan birisi olup çocuğun şiddetli sarsılması ile oluşur.

KIRIKLAR:

Kaza sonucu meydana gelen kırıklar daha çok okul çağındaki çocuklarda görülürken, fiziksel istismar ile oluşan kırıklar sıklıkla 3 yaşın altındakilerde ama daha da yoğun olarak 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür.

Fizik istismarı kazadan ayırt etmek her zaman kolay olmayıp fizik istismarda şu tip kemik lezyonlarına dikkat etmek gerekir;

· Tek bir kırık ve ona eşlik eden sıyrıklar ile ekimozların varlığı.

· Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırığın bulunması.

· Metafizyel-epifizyel hasarın oluştuğu kırıklar.

· Kaburga kırıkları.

· Yeni kemik oluşumu (periostal reaksiyon).

· Kafatası kırıkları ve intrakranyal hasar.

· Ayrıca tedavi için başvurulmamış olması fizik istismarı düşündürür.

Çocukta fizik istismarda en sık rastlanan kırık şekli, çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup, sarsılması sonucu meydana gelen ve genellikle diz, dirsek ve bilekte görülen metafizyel-epifizyel kırıklar olup uzun kemiklerden kopan parçacıklar radyolojik olarak saptanabilir.

Küçük çocuklarda İki elle kavrayıp sarsma, kompresyon, tekme ve vurma ile meydana gelen, iki taraflı ve çok sayıda ve daha çok arka bölgede bulunan kosta kırıklarını dıştan muayene ile saptamak zor olduğundan radyolojik tetkik gerekir. Ancak radyolojik olarak da ilk başlarda izlenemeyebileceğinden 10-14 gün sonra çekilecek grafilerde kallus oluşumu araştırılmalıdır.

Shaft kırıkları kollarından tutup sallama, çevirme ve döndürme gibi indirekt travma veya sopayla vurma gibi direkt travma sonucu meydana gelen kırıklardır.

Kırık olgularında ayırıcı tanıda; doğum sırasında bacakları tutarak bebeği çıkarmaya bağlı gelişmiş uzun, düz periostal kemikleşmeler, istismarla karıştırılmamalıdır.

KAFA YARALANMALARI:

Kafa fiziksel istismar sırasında yaralanmaların en sık görüldüğü bölge olup, fiziksel istismar olgularının %50’sinde yüz ve kafada lezyonlara rastlanır.

Ön cephede, çene, burun ve dişlerde oluşan lezyonlarda kaza daha ön planda düşünülebilirken yüzün kenarlarında, kulak, yanak, elmacık kemiğinde oluşmuş lezyonlarda öncelikle istismar düşünülmelidir.

Kulak lobunda, kanalında ve çevresindeki kanama ve şişlik istismar için önemli bulgular olup kulağa ciddi bir vurma sonucunda timpan zarda rüptür meydana gelmiş ve buna bağlı olarak işitme kaybı veya enfeksiyon gelişmiş olabilir..

DUDAK LEZYONLARI:

Ağıza direkt bir yumruk atılma sonucunda dudaklarda kesik yarasına benzer veya kenarları düzensiz künt lezyonlar görülmesi yanında, diş ve yüz kemiklerinde kırıklar görülebileceği gibi, beslenme zamanı, çocuğa bakmakla yükümlü olan kişinin sıcak kaşığı ya da şişeyi zorla çocuğun ağzına dayaması ile de oluşabilir.

SAÇ KAYBI:

Saç kaybı da çocuğa kötü muamelede sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Ebeveynlerin saç çekmesi sonucu oluşur. Saçından tutup itip kakma şeklinde uygulanır. Saçlı deride kanama alanı uzun süre çekmeye bağlı oluşur. Ama kozmetik amaçlı yapılan naylon taraklarla sık tarama, kafaya takke giyme sıcak jel ya da benzeri şeylerin kullanımında da bunların olduğu görülmektedir. Düzgün sınırlı saç kayıplarında hastalığı örneğin mantar enfeksiyonunu düşünmek gerekir.

YANIKLAR:

Aileler genelde yanıklardan diğer çocukları sorumlu tutarlar ya da çocuğun kendisinin yaptığını söylerken, kasıtlı olarak yakılmış çocuk canının yanmadığını, ailesi de çocuğun ağlamadığını, olayı inkar amacıyla söyleyebilmekte ve bazen de aileyle çocuğun söyledikleri arasında tutarsızlıklar olmaktadır.

Kaza şeklindeki yanıkların çoğu tezgah, masa gibi yerlerden sıcak su dolu kapları çocukların çekmesiyle, bazen de objeye yapışması sonucu avuç içinde yanıklar oluşabilir.

Kaza ile fiziksel istismara bağlı yanıkların ayırımı:

· Fiziksel istismar olgularında tekrarlayan ve farklı zamanlarda oluşmuş yanıklar olmasına karşın kaza sonucu yanıklar genelde yaşaanan bir deneyim aile ve çocuk için yeterli olacağından tekdir.

· Çocuklar genellikle önlerinde olan şeyleri merak ederler ve öne doğru hareket ederler, o yüzden de çoğu kazaya bağlı yaralanmalar vücudun ön kısmında olup yaralanan spesifik bölgeler; alın, burun, çene, bilek, dirsekler ve deri ile kemiğin yakın temasta olduğu bölgeler, avuç içlerigibi bölgelerdir.

· Avuç içleri ve el sırtlarının aynı zamanda cezalandırma amacıyla yaygın olaral kullanılan bölgeler olduğu da unutulmamalıdır.

· Kalçalar, genital bölge, karın, vücudun arka ve yan bölgeleri özellikle de yüzün yan kısımlarındaki yanıklar sıklıkla istismarı düşündürür.

· Yanığın çocuğun dediği gibi mi, yoksa bakmakla yükümlü olan kişinin dediği gibi mi olduğunun doktor tarafından saptanması için çocuğun bu yanığı yapabilecek düzeyde gelişip gelişmediğinin belirlenmesi sonrasında, eğer ebeveynler çocuğun gelişimiyle orantısız bir lezyonu çocuğun yaptığını söylüyorlarsa veya yanık anlatılan olaya göre çok daha ciddi boyutlardaysa, o zaman anlatılan hikayeye inanılmamalı ve bu olay kaza-dışı bir yaralanma şeklinde değerlendirilmelidir.

DÜŞMELER:

Çocuklarda düşmelere bağlı küçük yaralanmalar sık meydana gelmekte olup, bu merdiven, yatak, divan, sandalyeden düşme şeklinde olabilmekte, kafatası kırığı gibi ciddi lezyonlar meydana gelebilmektedir. Bu durumda meydana geldiği belirtilen ltravma ile vücuttaki lezyonların ağırlık dereceleri ve lezyonlar karşılaştırılarak karara varılmalıdır.

SARSILMIŞ BEBEK SENDROMU (SHAKEN BABY SYNDROME)

Bebeklerin kollarından veya gövdelerinden tutulup sarsılmasına bağlı ölümler Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) olarak adlandırılmakta olup, bu tip ölümler kafatası içinde beynin sarsılması sonucu damarlarda yırtılma ve kopmalara bağlı bir beyin lezyonu sonucu meydana gelmektedir.

Araba kazaları sonucu da bu tip olgulara rastlanabilmekte olup 2 yaş ve altı çocuklarda bu tip ölümlerin daha sık görülmesinin sebebi kafatasının vücuda oranla daha büyük olması, ayrıca boyun kasları da daha gelişmemiş olduğundan boyun-kafa kontrolü bebeklerde zayıf bulunmasıdır.

Bu sendromdaki en zor durum travma bulgusunun olmayışı olup, ancak olayın nasıl olduğunu anlamak için bakmakla yükümlü kişi sorgulandığında uyumsuz bir hikaye anlatması, veya küçük bir travmayı sebep olarak göstermesi şüpheli olarak karşılanmalıdır.

1 yaş altında kazaya bağlı ciddi kafa travmaları çok nadir olup, trafik kazalarında ise genellikle şahit bulunmaktadır.

DÖVÜLMÜŞ ÇOCUK SENDROMU (BATTERED CHİLD SYNDROME)

· Genelde 3 yaş altı çocuklardır.

· Genelde ebeveyn veya bakıcıları tarafından darp edilmişlerdir.

· Genelde eski ve yeni lezyonlara birlikte rastlanılır.

· Genelde sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde görülür.

· Genelde döven kişiler el ve ayakları dışında araç kullanmazlar, ancak kemer, sopa, diğer sert ve künt cisimleri kullananlar da bulunabilmektedir.

· Çeşitli yumuşak doku lezyonları, çok sayıda kemik kırıkları, subdural hematomlar en sık karşılaşılan lezyonlardır.

DÖVÜLMÜŞ ÇOCUK SENDROMU OTOPSİSİ:

· Lezyonların renkli fotoğrafları çekilmeli,

· Tüm iskelet grafisi çekilmeli,

· Eski ve yeni lezyonların (ısırık gibi) fluoroskopik yöntemle ayrımı yapılmalıdır.

· Kafa derisindeki ekimozların renkleri kaydedilmeli (HPT için parça alınmalı),

· Subdural veya diğer intraserebral kanamaların yaş tespiti yapılmalı,

· Lezyonların coup- contrecoup olup olmadıkları belirlenmeli,

· Kemik kırıkları araştırılarak yaşı saptanmalı,

· Asimetrik görünümlü gluteusda insizyon ile hematom aranmalı,

· Çok sayıda kırık olanlarda yağ embolizmi aranmalı,

· Toksikolojik ve bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır.

FİZİKSEL İSTİSMARDA İNCELEME YÖNTEMLERİ

ü Bebek ve çocuklarda fizik istismar olgularında en yararlı tetkik yöntemi radyolojik tetkiktir.

ü Direkt grafiler, sadece kırığın zamanı değil, sayısı ve kemikteki anormallikleri tespit etmek amacıyla kullanılabilir.

ü Sintigrafik radyoizotop kemik çalışmaları özellikle eski lezyonların belirlenmesinde radyolojiden daha kesin sonuçlar verir.

ü Kompüterize tomografi son dönemlerde çok işlev kazanan teşhis aracı haline gelmiştir.

ü Magnetik Rezonansın ise subdural hematom ve intraparankimal yaralanmalar, posterior fossadaki kanamaları çok daha net bir şekilde gösterdiği görülmektedir.

cİnsel İstİsmar

Cinsel istismar ise çocuğun kendisinden en az 6 yaş büyük bir kişi tarafından cinsel haz amacıyla zorla ya da ikna edilerek cinsel etkileşime maruz kalmasıdır. Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Cinsel istismar bir çocuğun bir başka çocuk üstüne belirgin bir gücü veya kontrolü söz konusuysa ya da bariz bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir.

Psikososyal gelişimini tamamlamamış ve yaşı küçük olan bir çocuğun, bir erişkin tarafından kendi cinsel doyumu için genital bölgelerini elletme veya onun genital organlarını elleme, teşhircilik, röntgencilik, pornografik yayın izletmeye teşvik ya da zorlama, ırzına tasaddi- ırzına geçmeye teşebbüs- ırzına geçmek; para için fuhuş veya pornografiye yönlendirilmesidir.

Çocuk istismarı ile ilgili bir çok olgu gözükmesine karşın, medikal görevlilerin buna yeterli derecede bir tepkileri yoktur.

Bunun başlıca sebepleri;

· Klinisyenlerin problemin boyutlarını anlayamaması,

· Cinsel istismar tanısı koymak için yeterli bilgi sahibi olmamak,

· Olguların tanısını koymak ve rapor hazırlamak için isteksizlik,

· Yetersiz miktarda medikal kayıt ve prosedürün bulunmasıdır.

HEKİMİN İSTİSMARDAN ŞÜPHELENMESİNİ GEREKTİREN FAKTÖRLER

· Kazaya bağlı travma şikayeti esas şikayet ise.

· Travmaya rağmen hekime başvurmakta gecikilmiş ise.

· İstismarcı olarak suçlanan birisi varsa.

· Anamnezde edinilen bilgiler fizik muayenedeki belirtilere uymuyor ise.

CİNSEL İSTİSMAR İLE İLGİLİ DOĞRULAR VE YANLIŞLAR

YANLIŞ	DOĞRU
*Çocuklar cinsel istismarı hayal güçlerinin genişliği nedeniyle uydururlar.	*Çocuklar bu konuda genellikle yalan söylemezler. İlk kural çocuğa inanmak olmalıdır.
*Olayı provake eden çocuklar, şirin ve cazip kız çocuklar, evden kaçan çocuklar, ihmal edilmiş çocuklar potansiyel kurbanlardır.	*Bir kez olan ya da tekrarlayan cinsel istismar çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığı açısından ciddi derecede zarar vericidir. Kurbanlar her sosyo-ekonomik ve her sosyo-kültürel gruptan gelen kız ve erkek çocuklar olabilir.
*Parklar, genel tuvaletler, ıssız sokaklar, karanlık yerler, boş inşaat sahaları tehlikeli bölgelerdir.	*Olayın olduğu yer genellikle ev, okul, ev ile okul arasındaki yol gibi çocuğun içinde bulunduğu yakın çevresidir.
*İstismarcılar genellikle yaşlı ve yabancı erkeklerle sokaktaki hırpani serserilerdir.	*Olguların % 80-95’inde fail 20-40 yaşları arasında, kurban tarafından tanınan, evli ve çocuklu erkeklerdir.

CİNSEL İSTİSMARDA ANAMNEZ

Cinsel saldırılar bölümünde anlatıldığı gibi anamnez alınmalı, bilgiler çocuğun kendi sözleriyle ve dikkatle kaydedilmeli, çocukların kelime hazinesinin darlığından dolayı ortaya çıkabilecek sorunları bertaraf etmek amacıyla oyun veya anatomik bebekler gibi değişik yöntemler kullanılmalı, çocuğa cevabı açık olan sorular sorulmalı ve çocuğu yönlendirmemelidir.

Çok küçük kurbanlardan bu yöntemlerle bile ayrıntılı bir hikaye elde etmek mümkün olmayıp, bu durumda çocuğun akrabalarından, polis memurlarından, komşulardan ve diğer çocuklardan bilgi alınması yoluna gidilmelidir.

Hekim çocukla bu karşılaşma sırasında gece korkuları, uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve buna bağlı davranışlar gibi çocuk istismarının genel belirtilerine karşı uyanık olmalıdır.

Çocuğu inceleyen kişi çocuğun ruh halini, davranışlarını, mental durumunu olduğu kadar, çocuğun anne-babasıyla ve diğer insanlarla olan ilişkilerini de kaydetmeli, hikayede, şüpheli olayın ayrıntıları, tüm tıbbi hikaye (özellikle genitoüriner ve gastrointestinal semptomlar), ailede daha önce yaşanan benzeri olaylar tüm detayıyla sorulmalıdır.

CİNSEL İSTİSMARDA FİZİK MUAYENE

Fizik muayene ailenin izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi aksi gerekmedikçe muayenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise annelerini muayene sırasında yanlarında isteyip istemedikleri sorulmalıdır.

Koopere olmayan, direnen bir çocuğun muayenesi ertelenmeli, fizik muayenenin tekrarından kaçınılmalı, hikayede fiziksel belirtilerin de var olduğuna dair bir şüphe varsa veya olay son 72 saat içinde meydana gelmişse Adli Tıp Uzmanına haber verilmelidir.

İlk görüşmede hekim çocuğu genital muayeneye hazırlamalı, fakat mahremiyet korunmalı, muayenede mümkün olduğu kadar az kişi bulunmalı, tıbbi personelin olaya yaklaşımı yumuşak ve güven verici olmalı, eğer çocuk çok küçük ise muayene genel anestezi altında yapılmalıdır.

İstismara uğramış kızların muayenelerinde olayın gerçekleştiği zaman ile mahkemenin yapılacağı tarih arasında çocuğun cinsel gelişim aşamasında değişiklikler olabileceğinden göğüslerin büyüklüğü, pubis bölgesindeki kıllanma durumu gibi bulgulara bakılarak içinde bulundukları cinsel gelişim aşaması kaydedilmelidir.

Muayenede önce çocuğun genel fiziksel durumunun nasıl olduğu, giysilerinin durumu, genel durumu, duygusal durumu ve hijyenik durumu cinsel saldırılar bölümünde anlatıldığı şekilde özenli bir şekilde kayıtlara geçirilmelidir.

Genital bölge muayenesine geçidiğinde, çoğu çocuk bu muayenede zorluk çıkartmasa da çocuğa neler yapılacağının anlatılması ve kendisinden yardımcı olmasının istenmesi önemlidir.

Yedi yaşından küçük çocuklarda annenin kucağındayken genital muayenenin yapılması işleri kolaylaştırabilir.

Vajinal penetrasyon görülen olgularda çok büyük bir travma söz konusudur, muayene ve tedavi için ameliyathane ve genel anestezi gereklidir.

Ancak pek çok çocukta teşebbüs ve tasaddi eylemi sonucu fiziksel bulgular daha hafif olmakta veya hiç bulunmamaktadır.

Bazı olgularda ise başlangıçta fiziksel yaralanmalar söz konusu olsa bile, şikayet olaydan haftalar, aylar hatta yıllar sonra gerçekleştiğinden, hekimle karşılaşan hastada semen ve diğer materyal yıkanıp gitmiş ve yaralarının çoğu veya tamamı iyileşmiş olabilir.

Minimal travmalar kısa sürede iyileşen ve kalıcı iz bırakmayan küçük yaralara sebep olurken, derin laserasyonlar daha uzun bir sürede iyileşir ve kalıcı izler bırakır.

Vulval iritasyonlar küçük çocuklarda sıklıkla görülen bir bulgu olup, bunlar yetesiz lokal hijyen, lokal enfeksiyon sebebiyle kaşıntılar, çocuk bezinden kalan ıslaklığa bağlı pişikler olarak karşımıza çıkabilir ki bunların cinsel istismar olarak değerlendirilmemesi gerekir.

PREPUBERTAL KIZ ÇOCUKLARI İÇİN FİZİKSEL BULGULAR

1. Normal görünen genital organlar

2. Nonspesifik bulgular: Bu kategoride dış genital bölgenin kızarıklığı, vestibüler ve labial mukozanın artmış vasküler özellikleri, cerahatli vajinal akıntı, posterior furşet bölgesinde küçük fissürler ve laserasyonlar, labia minoranın aglutinasyonu bulguları sayılmakta olup; bu bulgular cinsel istismardan kaynaklanabileceği gibi genital anomaliler, enflamasyon ve kaşıntılar sonucu da meydana gelmiş olabilir.

3. Spesifik bulgular: Bu katagoride deride ısırma izleri, hymenin ve vajinal mukozanın yeni veya iyileşmiş laserasyonları ve rektal mukozo laserasyonları, vajinal mukoza laserasyonları sayılır ki bunlardan bir veya birden fazlasının varlığı kuvvetle cinsel istismarı düşündürür.

4. Tanımlayıcı bulgular; Semen ve artıklarının varlığının gösterilmesi cinsel istismarın kesin bulgularıdır.

CİNSEL İSTİSMARA BAĞLI ÖLÜMLER

Cinsel istismar sırasında,penis veya elin vagina veya anüse sokulması sonucunda akut nörojenik şok, ve eylem sırasında uygulanması muhtemel ağız-burun kapatılması/ elle boğma/ göğüs-karın tazyiki/ bağla boğma/ kesici-delici alet yaralanması sonucu ölüm meydana gelebilir.

DELİLLERİN TOPLANMASI

Deliller cinsel saldırılar bölümünde anlatıldığı gibi toplanmalıdır.

DUYGUSAL İSTİSMAR

İstismar türleri içerisinde gündelik yaşamda tanımlanması en zor ancak en sık rastlanan tiplerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismar çocuğun iç görüsünü ya da psikolojik bütünlüğünü bozan her tür kronik eylem ya da eylemsizliktir.

Çocuk ve gençlerin , yetişkinlerin reddetme, aşağılama, hakaret etme, yalnız bırakma, yalıtma, ayırma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, suça yöneltme, duygusal bakımdan olan ihtiyaçlarını karşılamama, sık eleştirme, yaşının üstünde sorumluluk bekleme, kardeşler arasında ayırım yapma, değer vermeme, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, lakap takma, aşırı baskı ve otorite kurma gibi davranışları sonucu gereksinim duydukları sevgi-şefkat gibi duygulardan ya da bakımdan mahrum kalmalarına bağlı olarak psikolojik hasara uğratılmış olmalarıdır.

Tek olarak olabileceği gibi, fiziksel veya cinsel istismar ile birlikte de olabilir.

İHMAL

Çocuk ihmali (neglect) veya pasif çocuk istismarı; çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için gerekli bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve eğitim gibi temel gereksinimlerinin ana-baba veya bakıcıların ihmal edilmesidir.

MUNCHAUSEN BY PROXY SENDROMU: VEKALETEN HASTALIK

Munchausen sendromu ilk kez 1951' de hastane hastane dolaşıp hastalık öyküleri uyduran ve kendilerine gereksiz yere cerrahi girişimler uygulanmasına razı bir grup hastayı belirtmek için kullanılmıştır. Sendroma ismi verilen Baron Karl von Munchausen 18. yüzyılda yaşamış, savaştan döndükten sonra kendi uydurduğu eklentilerle daha da ilginç hale getirdiği maceralarını anlatan eski bir süvari subayıdır.

Asher ve arkadaşlarının "Munchausen Sendromu" olarak tanımladığı durumda hasta, doktorun muayenehanesine veya acil servise sıklıkla klinik manifestasyonlarla (belirtilerle) desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Bu hastalar en zeki gözlemcileri bile aldatabilecek ruh hastalarıdır. Nazofarinksini (boğazının iç kısmını) keskin bir aletle yaralayıp kanı yutabilir ve hematemez (kan kusma) gibi kusabilir. Anal ya da vajinal mukozalarını ustaca delebilir, gereksiz yere dijital (kalp ilacı) alarak kalp atımında düzensizliğe neden olabilir veya büyük miktarda havuç yiyerek karotenemi gibi görünebilir.

Munchausen by proxy sendromu (MBPS) ise özel bir çocuk istismarı formudur. Munchausen's by proxy sendromu, ilk kez 1977'de Meadow tarafından tariflenmiştir. Aile veya koruyucu çocukta bir hastalık varmış gibi yapmakta ya da hastalık yaratmakta ve "hasta" çocuğu doktora götürmektedir. Sonuçta, tıbbi öykü, laboratuar testleri veya hastalığın gerçek nedeni değişmekte veya tıbbi tedavi nedeniyle yaralar oluşmaktadır. Bazı vakalarda ise anne direkt olarak zararlı eyleme neden olabilmektedir (zehirleme, ilaç verme gibi). Yapılan bir araştırmada en çok kullanılan ilaçların antikonvülsanlar ve opiadlar (morfin türevleri) olduğu saptanmıştır. Yayımlanan olgularda bazı ailelerin eşek arısı veya balarısı gibi böceklerle çocuklarını sokturdukları bildirilmiştir.

Bu sendrom, "tıbba meydan okuma" olarak da değerlendirilebilir.Bildirilen kurbanların yaşları birkaç hafta ile 11 yaş arasında değişmektedir. Bir çalışmada ortalama tanı yaşının 3,25 olduğu, olası ölüm oranının % 9-10 arasında değiştiği bildirilmiştir.

İmmün yetmezlik tanısı olan ve olmayan çocuklardaki polimikrobiyal (birden fazla mikrop tarafından oluşturulan) enfeksiyonlar bozukluğun sık ve güçlük çıkaran şeklidir. Bu çocuklar uzun süre hastanede kalmakta ; tekrarlanan , ızdırap veren ve masraflı tanıya yönelik girişimlere maruz kalmaktadırlar. Bir çocuğun 200'den fazla kez hastaneye yattığı bildirilmiştir. Evdeki istismardan kaçmak için kendi kataterlerini enfekte eden çocuklar saptanmıştır.

Fail olguların çok büyük kısmında annedir. Anne sıklıkla zeki veya sağlıkla ilgili bilgisi bulunan, sevimli, işbirlikçi, iyi tıbbi bakımdan dolayı minnettar ve hastane çevresini süsleyen biri olarak tanımlanır. Altta yatan fizyopatolojik yapıyı anlamak güçtür. Narsistik frajilite (kendini beğenen, kırılgan) ve borderline (sınırda) kişilik çok sıktır, ama bu kişilerde pasif-bağımlı histerik kişilik veya sadomazoist davranışlar ve depresyon da bulunabilir.

Doktorlar ölümcül olabilen bu senaryoya gereksiz invaziv (girişimsel) muayeneleri ve incelemeleri yaparak veya tehlikeli ilaçları reçete ederek, istemeden katılmaktadır. Bu olgularda iyi bir anamnez, dikkatli bir fizik muayene, iyi seçilmiş laboratuar ve radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır.

Bu şekilde istismar edilen çocuklarda çocukluk ve erişkinlik dönemlerinde güvensizlik, tıbbi tedaviden kaçınma ve posttravmatik stres semptomları gibi duygusal ve fiziksel problemler geliştiği bildirilmiştir. Pek çoğunun kardeşi de fiziksel ve tıbbi olarak istismar edilmektedir.

Mra ve arkadaşları tarafından bildirilen bir olguda, tekrarlayan bakteriyal menenjiti olan çocuk hastada orta kulağa serebrospinal sıvı (boyun-omurilik sıvısı) sızıntısı saptanarak gerekli cerrahi girişim planlanmış ancak anlaşılmaz şekilde biyokimyasal olarak serebrospinal sıvı olduğu belirlenen akıntı haftalarca devam etmiştir. Anne, intravenöz(damar içi) kataterle sargıları karıştırırken bulunduktan sonra lumbar (beldeki) drenden sağladığı serebrospinal sıvı ile sargıları ıslattığını itiraf etmiştir.

Bir başka ilginç olgu da Meadow tarafından bildirilmiştir. Tekrarlayan, geçici kötü kokulu idrar yapma şikayeyi ile gelen 6 yaşındaki kız çocuğu, problemi aydınlatılana kadar 12 kez hastaneye yatmış, 7 büyük radyolojik girişim yapılmış (İVP, sistogram, baryumlu tetkikler, vajinogram, üretrogram gibi), anestezi altında 6 kez muayene yapılmış, 5 kez sistoskopiye, 8 kez antibiyotikle tedaviye, kateterizasyona, çeşitli toksik ilaçlara ve16 kez konsültasyona maruz kalmış, 150 kez mikrobiyolojik kültür yapılmış , sonuçta annenin çocuğun idrarına kendi menstruasyonu esnasındaki idrarını karıştırdığı saptanmıştır.

Sutphen'in bildirdiği iki MBPS olgusu tedavi edilemeyen kusma ve ishal şikayetleri ile başvurmuş, hastalardan birinde iskelet ve kardiak myopatinin klinik ve laboratuar kanıtları saptanmıştır. Proksimal (gövdeye yakın) kaslarda güçsüzlükle seyreden myopatinin "emetin" adlı maddenin direkt toksik etkisine bağlı olduğu anlaşılmış, her iki hastanın da uzun süre ipeka şurubu aldığı belirlenmiştir. Ancak bu çocuklar da pahalı ve invaziv (girişimli) tanısal girişimlere maruz kalmışlardır. Literatürde ipeka kullanılan hatta emetinin neden olduğu kardiomyopati sonucu ölüm gerçekleşen pek çok istismar olgusu bulunmaktadır.

MBPS'da bir başka şekil de etkilenen çocuğun işbirliği ile birlikte ailenin semptomları abartmasıdır. Otoritelere göre, göründüğü kadar hasta olmayan çocuklarla istismar kurbanı çocuklar arasında potansiyel morbidite (sekel kalma oranı) ve mortalite (ölüm oranı) açısından anlamlı farklılık bulunmaktadır.

ÇOCUK ÖLÜMLERİ

PERİNATAL VE NEONATAL BEBEK ÖLÜMLERİ

Perinatal bebek ölümleri 28. gebelik haftasının üstünde (geç fetal dönem) ve doğumdan sonraki ilk hafta içindeki ölümleri kapsar. Ancak yaşatılabilirlik sınırı kabul edilen 20-24. hafta veya doğum ağırlığı 400-500 gr. olan fetüslerin ölümü de bu kapsama alınmaktadır. Neonatal bebek ölümleri ise, doğumdan sonraki 28 gün içinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanır.

Bebek ölümleri Türk Hukuk Sisteminde özel bir yer tutar: Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun 82. maddesine göre yeni doğmuş çocuğun doğum veya doğum sonrasında yaşayıp yaşamadığını, miadında doğup doğmadığını, vakitsiz doğmuş ise yaşayabilecek durumda olup olmadığının tayini istenmektedir.

Türk Ceza Kanunun 453. maddesine göre canlı doğmuş ve hukuken yeni doğmuş kabul edilen gayri meşru çocukların anneleri tarafından kasten öldürülmeleri (infanticide) 4-8 yıl hapis cezasını gerektirir.

Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 459. maddesine göre "taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür.

TMK’nun 27. maddesine göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.

PERİNATAL, NEONATAL VE SÜT ÇOCUKLUĞU ÖLÜMLERİNİN NEDENLERİ

%70 i doğal nedenlere bağlıdır. Bu doğal ölümlerin büyük bölümü ÜSYE ve viral enfeksiyonların komplikasyonlarına (en önemlisi pnömoni) bağlıdır. Anoksiler, asfiksi (neonatal solunum güçlüğü), Ani bebek ölüm sendromu, infantisid, kazalar ve zehirlenmeler diğer nedenlerdir.

DOĞAL ÖLÜMLER:

2/3 ü preterm dönemdedir. Term dönemindeki ölümlerin, %38 i neonatal asfiksi ve neonatal solunum güçlüğüne bağlıdır. %20 si konjenital anomaliler ( büyük bölümü kardiovaskular anomaliler), %14 ü infeksiyon hastalıkları sonucu meydana gelir.

Annede bulunan hastalıklara bağlı ölümler, Rh immunizasyonu, intraserebral kanama, yaygın akciğer kanamaları, konjenital tümörler diğer doğal ölüm nedenleridir.

Anoksi:

· Plasenta patolojileri (erken ayrılma ve doğum öncesi plasenta kanamaları v.b.);

· Göbek kordonunun sıkışması ve düğümlenmesi;

· Uzayan doğum;

· Doğum öncesi sedasyon ve doğumda anestezi uygulaması;

· Çocukta, diyafragma hernisi veya solunum yollarının obsturuksiyonuna neden olan anomalilerin varlığı.

Neonatal Solunum Güçlüğü (asphyxia neonatorum):

· Hyaline membran hastalığı;

· Yineleyen apne atakları;

· Pnömoni, pnömotoraks, mekonyum aspirasyonu gibi akciğer patolojileri

Kongenital Anomaliler:

· Foramen ovale açıklığı (ASD),

· Ductus arteriosus-Botalli açıklığı (a.pulmonalis- aort arası açıklık),

· VSD ve Cor Triculare,

· Aort gelişim kusuru, büyük damar anomalileri;

· Burun boşluğu- nazofarinks arası atresisi,

· Trakeo-özofagial fistül,

· Akciğerlerde hipoplazi/ agenezi/ atrezisi;

· Mikrosefalı, anensefali, hidrosefali, ensefalosel, spina bifida;

· Polikistik böbrekler,

· Ektopik mesane;

· Sindirim sistemi atrezisi ve stenozu.

İnfeksiyon Hastalıkları:

· Sifilis, Rubella ve Sitomegalovirüs gibi virüs hastalıkları,

· Streptokoksik pnömoni gibi antenatal infeksiyon hastalıkları;

· Pnömoniler, menenjit, gastroenterit, hepatit gibi postnatal infeksiyon hastalıkları.

Hipotermi ve Hipertemiler

Bebeklerin Ani Ölüm Sendromu (Sudden Infant Death Syndrome : SIDS : Beşik Ölümü):

Uyku apnesi,

Larinks disfonksiyonu,

Anomaliler,

Kongenital sferositoz- glukoz 6 fosfataz eksikliği- anemiler- hemorajik diatez- polisitemi- hemofili- hemoglobulinopati gibi hematolojik hastalıklar;

Dehidratasyon- hipoglisemi- hiperkalsemi- hipomagnesemi gibi metabolik bozukluklar; diyabet- eklampsi- hipertansiyon- kalp ve böbrek yetmezlikleri- lösemi ve çoğul gebelik gibi anneye ait özellikler;

Erythroblastosis fetalis (icterus neonatorum gravis- kernicterus)

TRAVMATİK ÖLÜMLER:

Gebe kadına yönelik olarak darp, ev kazaları, trafik kazaları gibi doğum öncesi travmalar, Doğum travmaları (uterus konumu anomalileri, pelvis ile fetüs arasında boyut uyumsuzluğu, hızlı doğum, uzayan doğum, doğumda kullanılan araçlar, anoksi), Doğum sonrası olarak, hekim ya da ebelerin hatalarından oluşan ölümler, diğer kazai ölümlerdir..

BÜYÜK ÇOCUK (1-18 YAŞ) ÖLÜMLERİ

Patolojik ölümler, kazalar, toksik maddeler, çocuklara yönelik travmalar en önemli sebepleridir.

PATOLOJİK ÖLÜMLER:

Çocukların Ani Ölüm Sendromu;

· 0-4 yaş arasında, infeksiyon hastalıkları ve komplikasyonları- kalp anomalileri;

· 4-14 yaş arasında, kardiovaskular hastalıklar ( mitral kapak prolapsusu, myokardit, hipertrofik kardiyomyopati, koroner arter anomalileri), epilepsi, beyin kanaması.

TRAVMATİK ÖLÜMLER:

· Ev kazaları,

· Trafik kazaları,

· İş kazaları,

· Çevresel kazalar;

· Dövülmüş Çocuk Sendromu.

ÇOCUK SUÇLULUĞU

Çocuk suçluluğu’ na ait bilgilere “Şiddetin Psikolojisi ve Yasal Boyutu” bölüm başlığı altında yer verilmiştir.

ÇOCUK HAKLARI

Uluslararası düzeyde Dünya Çocuk Haklarının kurumlaştırılmasının tarihi 1924 “Cenevre Bildirgesi” ne kadar gitmektedir. O tarihlerde , “Çocukları Koruma Fonu Uluslararası Birliği” tarafından hazırlanan bu beş maddelik metin Milletler Cemiyetince kabul edilmiştir. Altında Gazi Mustafa Kemal’in de imzası bulunan bu bildirge, Çocuk Esirgeme Kurumu’ nun Genel Merkezinde bulunmaktadır

1924, Cenevre Çocuk Hakları Beyannamesi’ nde, “Umum Milletlerin erkek ve kadınları insanlığın haiz olduğu en mutena şeyi çocuğa vermeğe mecbur bulunduğunu rizki, milli ve dini her türlü telkinler haricinde bir vazife olmak üzere kabul atiklerini Cenevre Beyannamesi ismi verilen bu Çocuk Hakları Beyannamesi ile tasdik ederler” hükmü yer almıştır.

Bu beyannameye göre;

· Çocuk bedenen ve ruhen tabii bir suretle meşvurümu bulmağa müsait şartlar içinde bulundurulmalıdır.

· Acıkan çocuk beslenmelidir.

· Hasta çocuk tedavi edilmelidir.

· Fikren geri kalan çocuk teşci edilmelir.

· Yoldan çıkmış çocuk doğru yola getirilmelidir.

· Yarı terkedilmiş çocuk himaye altına alınmalı ve yardım görmelidir.

· Çocuklar felaket zamanında en evvel yardım görmelidir.

Cenevre Çocuk Hakları Beyannamesi, sonraki yıllarda genişletilmiş ve 1959’ da yürürlüğe giren, Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’ nun kabul ettiği BM Çocuk Hakları Bildirgesi’ nin temelini oluşturmuştur.

BM Çocuk Hakları Bildirgesi’ nin temel maddelerine göre, 18 yaşını doldurana kadar herkes çocuk kabul edilmektedir.

Tarihsel süreç içersinde mutlak baba hakimiyetinin varolduğu aile yapısı, günümüzde özellille gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda değişime uğramış olup, aile için de çocuklarda, erişkinler gibi medeni, siyasi, toplumsal, kültürel ve ekonomik haklara sahip olmaya başlamıştır. Henüz tam olarak toplumsal yaşam içersinde yerini alamamış olmakla birlikte, dünya çocuklarının % 99 u çocuk hakları açısından yasal yükümlülükleri kabul eden ülkelerde yaşamaktadır.

Çocuk hakları, yasalarla düzenlenmiş ve uygulama zorunluluğu olan yasal haklar ve yasa ile karara bağlanmamış olmakla birlikte, yasaların oluşumunda etkili olabilecek manevi haklar olmak üzere iki grupta incelenebilir. Yine bu hakları 4 alt grupta sınıflandırmak mümkündür.

REFAH HAKLARI:

Tüm çocukların, beslenme, tıbbi hizmet, barınma ve eğitim gereksinimlerinin karşılanmasını düzenler.

KORUMACI HAKLAR:

Tüm çocukların, şiddet, çocuk istismarı ve ihmal ve her türlü tehlikeye karşı korunması için gereken hakları kapsar.

YETİŞKİN HAKLARI:

Yetişkinlerin tek başlarına sahip oldukları haklardan, çocukların da yararlanmasına yönelik hakları düzenler.

ANA- BABALARA KARŞI HAKLAR:

Çocukluk döneminde kişilerin özerkliklerini arttırmaya yönelik olarak, ebeveynleri karşısında daha bağımsız olmalarını sağlayabilecek hakları kapsar.

Çocuk haklarının temel ilkeleri şu şekilde sıralanmıştır:

1. Hiç bir çocuk ırk, din, dil, siyasi ve başka inançları, kendisinin ya da ailesinin serveti, mezhebi dolayısıyla ayrıcalıklı tutulamaz.

2. Her çocuk özel koruma ve ilgi görecek ve her çocuğun, bağımsızlığını ve kişilik haklarını gözeten şartlar altında, zihinsel, bedensel ve ruhsal gelişimi için yeterli imkan ve fırsatlar hazırlanacak; bu hususlar kanunlarla güvence altına alınacak, bu amaçla hazırlanacak kanunlarda çocuğun çıkarları göz önünde tutulacaktır.

3. Her çocuk doğduğu andan başlayarak ad ve milliyet sahibi olmaya hak kazanacaktır.

4. Her çocuk doğduğu andan başlayarak sosyal sigortadan ve gerekli sağlık yardımından yararlanmaya hak kazanacaktır.

5. Özürlü çocuklar özel bakım ve eğitim görebileceklerdir.

6. Her çocuk sevgi ve şevkate muhtaçtır ve toplum ve yönetim, ailesi olmayan ve muhtaç çocuklara özel ilgi gösterecektir.

7. Her çocuk eğitim görmeli ve eğitim en azından ilk öğretim düzeyinde ücretsiz ve zorunlu olmalıdır.

8. Sosyal yardım ve koruma konularında çocuklara öncelik verilmelidir.

9. Her çocuk, ihmal, zulüm ve sömürüden korunulmalıdır.

10. Her çocuk, ırk, din ve diğer hususlarda ayrımcı davranışlardan uzak tutulmalıdır.