17 Ekim 2006

15 ASFİKSİLER

15

ASFİKSİLER

Asfiksi, “havasızlık” ya da “oksijen azlığı-yokluğu” anlamında kullanılmaktadır. Yetişkin bir insanda arter kanında PO2 ortalama 80-98 mmHg, PCO2 40 mmHg’ dır. 60 yaş üstü kişilerde ise PO2 60-85 mmHg’ dir. Genel olarak PO2’ nin 60 mmHg dan düşük, PCO2’ nin ise 50 mmHg dan fazla değerde olması “hipoksi” olarak kabul edilir ve solunum yetmezliğine yol açar.

ASFİKSİLERİN SINIFLANDIRILMASI

1) Hipoksik hipoksi ve anoksik anoksi

2) Anemik hipoksi

3) Staz tipi anoksi

4) Histotoksik hipoksi ve histotoksik anoksi

1) KANIN AKCİĞERLERDE YETERİNCE OKSİJENLENEMEMESİ (HİPOKSİK HİPOKSİ) YA DA TAMAMEN YOKLUĞU (ANOKSİK ANOKSİ):

· Oksijenin kan dolaşımına geçememesi söz konusudur.

A) Havası bozulmuş yerlerde soluma:

o Havadaki oksijen satürasyonunun azaldığı ya da yerine diğer gazların satürasyonunun arttığı durumlardır.

o Yangın, duman, kuyu ve sarnıç gibi ortamlarda bulunma ya da havagazı, bütan gazı gibi gazlara maruz kalma sonucu havanın normal bileşiminde olmasına karşın diğer gaz satürasyonlarının arttığı durumlarda görülür.

B) Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi:

o Ağız ve burun deliklerinin kapanması ya da suda boğulma, yabancı cisim aspirasyonu, ası, bağla boğma, elle boğma, boyun kilidi, boyun hiperfleksiyonu (postüral asfiksi) gibi mekanizmalarla hava yollarının kapandığı durumlarda görülür.

C) Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması:

o Karın- göğüs basısı ve diri gömülmede görülür.

D) Solunum harekelerinin felci:

o Elektrik çarpması, suksinil kolin, kürar, organik fosfat, botulismus gibi zehirlenmeler, yüksek oranda metan, propan, CO2, barbitürat, opium alımında görülür.

2) KANIN OKSİJEN TAŞIMA KAPASİTESİNİN AZALMASI (ANEMİK HİPOKSİ):

· Oksijenin kanda taşınmasında yetersizlik vardır.

· Karbonmonoksit, hidrojen sülfid, nitrit zehirlenmeleri, ve akut masif kanamalarda görülür.

3) DOKULARA BİRİM ZAMANDA ULAŞAN OKSİJEN MİKTARININ AKUT OLARAK AZALMASI (STAZ TİPİ HİPOKSİ):

· Şok tablosunda olduğu gibi dolaşımda yetersizlikler (staz) söz konusudur.

4) DOKULARIN OKSİJENİ ALMAMASI YA DA OKSİDATİF SÜREÇLERİN DEPRESE EDİLMESİ (HİSTOTOKSİK HİPOKSİ VE HİSTOTOKSİK ANOKSİ):

· Kan dolaşımında yeterli miktarda oksijen bulunmasına karşın, bunun dokular tarafından kullanımı bozulmuştur.

A) Ekstrasellüler tip:

o Enzim sistemleri inhibe olur.

o Siyanür zehirlenmesinde, sitokrom oksidaz enzim sistemi inhibe olur.

B) Perisellüler tip:

o Hücrenin membran permiabilitesindeki azalma nedeni ile oksijen hücreye geçemez.

o Kloroform, halotan gibi halojenli hidrokarbon içeren, lipitlerde eriyen anestezik maddeler bu tip hipoksiye yol açar.

C) Substrat madde eksikliğine bağlı tip:

o Hücrelerde etkili ve metabolizma için gerekli maddelerde eksiklik vardır.

o Serebral iskemi.

D) Metabolit maddelerin birikmesinin etkili olduğu tip:

o Hücre solunumundan açığa çıkan ürünler atılamaması nedeniyle metabolizmanın engellenmesi.

o Üremi, CO2 zehirlenmesi.

ASFİKSİ BELİRTİLERİ

GENEL BELİRTİLER

Asfiksinin genel belirtileri; asfiksinin herhangi bir türü için özel olmayan (nonspesifik) belirti ve bulgulardır.

DIŞ BULGULAR

SİYANOZ:

Akciğerlere oksijenin taşınması, alveolo-kapiller alanda O2 ile CO2 değişimini bozan durumlarda kanda fazla miktarda CO2 birikir. Kanda indirgenmiş hemoglobin miktarındaki artışa bağlı olarak önce dudaklar, kulaklar, çene ve sonra yüz, boyun ve omuz mavi, mor renk (siyanotik görünüm) alır. Siyanoz, bir çok ölüm türünde terminal dönemde meydana gelir ve tek başına varlığı hiç bir şekilde solunum yollarında bir obstrüksiyonu göstermez.

KONJESYON VE ÖDEM:

Yer çekimine uygun olarak cesette, kapillerlerin hemolize kanla distansiyonuna bağlı olarak az veya çok ölü lekeleri, ödem ve konjesyon oluşur. Asfiksili ölümlerde (özellikle boyun ve göğse bası uygulandığında), kanın kalbe dönüşünün engellenmesi sonucu konjesyon ve artan venöz basınç sonucu yüzde ödem meydana gelir. Ancak, bu bulgular asfiksiler açısından spesifik anlam taşımazlar. Asfiksinin etkili olmadığı bir çok ölüm türünde de post-mortem olarak yüzde ölü lekeleri ve ödem gelişmesi söz konusudur.

PETEŞİLER:

Cilt, sklera ve konjuktivada görülen toplu iğne başı büyüklüğündeki (bir kaç milimetre) küçük kanamalara “peteşi” adı verilir. Asfiksilerdeki peteşial kanamalar esas olarak kalbe venöz dönüşün engellenmesi ile gelişen venöz basınçtaki artışa bağlıdır. Böylelikle göz kapağı gibi gevşek dokulardaki ince duvarlı venüller ve kapillerden eritrositler damar dışına çıkarak küçük kanama odakları oluşmasına yol açar. Peteşiler genellikle “Tardieu lekeleri” olarak bilinir. (1866 yılında Prof. Tardieu tarafından visseral plevradaki küçük kanamalar için kullanılmış ve o yıllarda asfiksinin patognomonik bir belirtisi olduğu düşünülmüştür) Ancak, peteşiler asfiksi dışı bir çok nedene bağlı olarak oluşabilir. Hatta herhangi bir ölüm nedeni ile ilgili olmaksızın ölü lekeleri içerisinde post-mortem staza ve eritrositlerin kapillerlerden diffüzyonuna bağlı olarak da meydana gelebilirler. Peteşiler en sık boyuna ve göğüse bası uygulanan kişilerde yüz ve gözlerde dikkati çeker. Asfiksili ölümlerde konjesyon ve peteşilerin meydana gelebilmesi için en az 15-30 saniyenin geçmiş olması gerektiği konusunda genel olarak bir fikir birliği bulunmaktadır. Ölümün kısa sürede meydana geldiği, vagal inhibisyonun ön planda olduğu olgularda ise genellikle venöz konjesyon ve peteşilerin oluşması için yeterli süre geçmediğinden, yüz soluk renktedir (beyaz asfiksi).

İÇ BULGULAR

İÇ ORGANLARDA ÖDEM:

Özellikle akciğer ve beyin ödemi asfiksilerde sık rastlanılan bir bulgu olmakla birlikte kesin bir bulgu değeri taşımaz. Asfiksi dışı pek çok nedene bağlı olarak meydana gelmektedir.

HİPEREMİ:

Tüm organlarda venöz staza bağlı olarak hiperemi meydana gelir.

PETEŞİLER:

Plevra, perikard gibi göğüs boşluğundaki seröz zarlarda, özellikle plevra, epikard gibi desteksiz bölgelerde sıklıkla görülür. Asfiksiye spesifik bir bulgu değildir.

KANIN AKICILIĞI:

Asfiksili ölümlerde sık rastlanılan bir bulgudur. Kanın ölümden sonra pıhtılaşmadan akıcı bir nitelik kazanması fibrinolizin varlığına bağlı olup, asfiksiye spesifik bir bulgu değildir.

SERÖZ BOŞLUKLARDA SIVI BİRİKİMİ:

Şoka neden olan olaylarda olduğu gibi asfiktik ölümlerde de kapiller endotelinde hasar meydana gelir. Buna bağlı olarak kapillerlerde dilatasyon, kapiller permabilitesinde artış, kan stazı ve seröz boşluklarda sıvı birikmesi meydana gelir.

BİYOKİMYASAL VE YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER:

Hipoksik ve anoksik ölümlerde özellikle parenkimatöz organlarda değişiklikler meydana gelir. Ancak, bu değişikliklerin postmortem otolitik değişikliklerden ayırt edilmesi çok zordur. Kandaki PO2, PCO2, pH ve diğer biyokimyasal değerler post-mortem dönemde hızla değişmesi nedeni ile anlamsızdır.

ÖZEL BELİRTİLER

Asfiksinin türüne bağlı olarak meydana gelen, asfiksinin etiolojisini gösteren belirtilerdir. Örneğin, asıda altı ekimozlu ip izi, elle boğmalarda boyunda yarım ay tarzındaki şekilli sıyrık ve ekimozlar (tırnak izleri) bu olgu türlerine spesifik bulgulardır.

ASFİKSİ DÖNEMLERİ VE KLİNİK BULGULAR

Asfiksileri genel olarak başlangıcından ölüme kadar 3 dönem halinde inceleyebiliriz:

1. Dönem: Subjektif belirtiler dönemidir. Bilinç açıktır. Kanda oksijen azalmasına bağlı olarak beyinde solunum merkezi uyarılır. Solunum çabası artar, nefes darlığı gelişir. Kan basıncı ve nabız hızlanır, baş dönmesi, kulak çınlaması, göz kararması, işitme bozukluğu, korku ve öfori dikkat çeker. Genellikle 0.5-1.5 dakika kadar süren bu dönemin sonunda bilinç kapanır.

2. Dönem: Bilinç kaybı ya da konvulsiyon dönemi de denir. Beynin oksijensiz kalmasını takiben bilinç kaybı gelişir. Duysal fonksiyonlar ve refleksler bozulur. Tonik ve klonik konvulsiyonlar başlar. Düz kasların gevşemesine bağlı olarak bazen idrar, gaita atımı ve ejakulasyon olur. Endokrin ve ekzokrin salgılar belirgin olarak artar.

3. Dönem: Solunum depresyonu ya da ölüm devresidir. Solunum düzensizleşerek durur. Kalp atımları düzensizleşir, nabız yavaşlar, tansiyon düşer ve kalp durur.

Asfiksilerde ölüm, esas olarak anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3-5 dakikada gerçekleşir. Ancak ölüm süresi olayın türü ve koşullara bağlı olarak uzayabilir. Örneğin suda boğulmada, kişi boğulmamak için uzun süre bir çaba gösterebilir. İple ve elle boğmada kişi ile saldırgan arasındaki boğuşmalara bağlı olarak ölüm süresi uzayabilir.

ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI

1) Ası

2) Boğma

A. Elle boğma

B. Bağla boğma

C. Boyun kilidi (Boyun kıskacı)

D. Otoerotik (Seksüel) Asfiksiler

3) Tıkama- Tıkanma

A. Ağız ve burun kapanması

B. Ağız ve solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması

C. Karın-göğüs basısı

D. Diri gömülme

E. Havasız yerde kapalı kalma

F. Pozisyonel (postüral) asfiksiler

G. Boğucu gazlarla tıkanma

4) Kimyasal asfiksiler

A. Karbonmonoksit zehirlenmesi

B. Siyanür zehirlenmesi

C. Hidrojen sülfür zehirlenmesi

5) Suda boğulma

1) ASI (HANGING)

Bir ucu yukarıda, sabit bir noktaya tutturulmuş, diğer ucu ilmek şeklinde boyuna geçirilmiş ya da birden fazla kez boyuna sarılmış bir bağın, vücudun tam ya da tam olmayan ağırlığı ile boynu sıkıştırması sonucunda solunum yolu, damar ve sinirlere bası ile yaşamsal fonksiyonların engellendiği ve genellikle ölümün meydana geldiği olaydır.

ORİJİN

İNTİHAR:

Asıların %95 den fazlası intihar orjinlidir.(Ülkemizde ası, intihar yöntemleri arasında en başta gelendir. Bunu zehirlenmeler ve ateşli silah yaralanmaları izlemektedir) Bunun nedeni, intihar etmeyi düşünen kişinin amacını kolaylıkla gerçekleştirebilmesi ve sonucun kesin olduğunun bilinmesidir.

CİNAYET:

Asıda cinayet çok seyrek karşılaşılan bir orijin olmakla birlikte her olguda ekarte edilmesi gereken bir durumdur. (Palson, 1901-1942 yılları arasında tüm dünyada 7 cinayet olgusu saptamıştır. 1988-1997 yılları arasında İstanbul adli otopsilerinde yalnızca 1 cinayet orijinli ası olgusuna rastlanmıştır).

Cinayet orijinli asılardan çok daha sık olmak üzere, başka yöntemlerle gerçekleştirilen bir cinayeti saklamak için olaya intihar görüntüsü vermek amacıyla kişilerin öldürülüp asıldığı olgulara (ası süsü verilmiş cinayetler) rastlanılmaktadır. Bir kişinin aklı başında, sağlıklı, yetişkin bir kişiyi asarak öldürmesi güç bir işlemdir. Bu durumda güçler arasında belirgin bir dengesizlik ya da mağdurun karşı koymasını engelleyen önemli bir tehdit ve yıldırma ortamının varlığı düşünülebilir.

Cinai asılarda ölen kişinin vücudunda genellikle ip izi dışında travmatik lezyonların bulunması söz konusu ise de, her zaman geçerli bir kural değildir. Tehdit ve yıldırma ile özel bir ortamda alıkonulan kişilerin, yaşlı kişilerin, çocukların, hasta yatalak kişilerin asılmaları halinde vücutta ip izi dışında önemli bir travma bulgusuna rastlamak mümkün olmayabilir. Buna karşın, vücudunda ip izi dışında travmatik bulgular bulunan bir kişinin ölümünün hemen cinayet olduğu da söylenemez. Bazı kişilerin farklı intihar yöntemlerini deneyerek başarısız olduktan sonra kendilerini asmaları ya da başkaları tarafından dövülen, hırpalanan kişilerin bu olayın etkisi ile girdikleri bir bunalım sonucunda kendilerini asmaları olasıdır.

KAZA:

Seksüel, mazoşistik amaçlarla yapılan asılar kazaen ölümle sonuçlanabilmektedir. Seksüel otoerotik asılar dışında, çok seyrek de olsa, özellikle çocuklarda ası sonucu kazaen meydana gelen ölüm olgularına rastlanılmaktadır.

Bir kişiyi öldürdükten sonra kendini asan ya da iki kişinin birlikte intihar ettikleri “ikili ölüm” (dyadic death) olgularına ülkemizde de nadir olmayan sayıda rastlanılmaktadır.

ÖLÜM MEKANİZMASI

1) Solunum yollarının kapanması.

2) Boyun damarlarının sıkışması.

3) Boyundaki glomus caroticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest (vagal inhibisyon, nörojenik mekanizma).

4) Medulla spinalis lezyonları.

Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarların sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.

Boyun üzerine bası durumlarında, önce karotis sinüsü ve buna bağlı baroreseptörler uyarılmakta, impulslar n. glossopharyngeusun afferent lifleri ile beyin sapında n. vagusun çekirdeğine ulaşmakta ve böylece doğan parasempatik afferent impulslar n. vagus ile kalbe inerek kalbin durmasına yol açmaktadır.

Kişinin yüksek bir yerden boşluğa bırakılması sonucu gelişen asılarda ve hükmi asılarda ise boyuna ani yoğun bir güç uygulanması nedeniyle servikal vertebraların özellikle orta bölümlerinde fraktür, atlanto-oksipital eklemde dislokasyon ve bazen fraktür, medulla spinalis lezyonları meydana gelebilir.

Bu bulgulara diğer ası şekillerinde rastlanmaz.

ASININ SINIFLANDIRMASI

Ası, vücudun durumuna, yüzün rengine ve ası ipinin durumuna göre sınıflandırılmaktadır.

1) VÜCUDUN DURUMUNA GÖRE:

a) Tam ası: Ayakların yere değmediği, tüm vücudun boşlukta sallanır durumda olduğu ası.

b) Yarım (tam olmayan) ası: Ayakların veya vücudun bir kısmının yer ile temas halinde olduğu ası.

2) ASI İPİNİN BOYUNDAKİ DURUMUNA GÖRE:

a) Tipik ası : Düğümün ensede olduğu ası şeklidir.

b) Atipik ası : Düğümün boynun yanlarında ya da ön tarafında olduğu ası şeklidir. (Atipik ası tanımlaması bazı yazarlar tarafından tam olmayan asıları nitelemek için kullanılmaktadır)

3) YÜZÜN RENGİNE GÖRE:

a) Beyaz ası : Yüzün renginin soluk-beyaz olduğu ası.

b) Mor ası : Yüzün renginin koyu morumsu renkte olduğu ası.

Tipik asıda, boyundaki damarların iki taraflı olarak tamamen kapanması sonucu yüzün rengi soluk olmasına karşın, atipik asıda boyundaki damarların iki taraflı olarak tamamen kapanmaması nedeniyle arteryel dolaşım sürerken venöz dolaşımın durması ve böylelikle venöz staza bağlı olarak yüzkoyu morumsu renktedir.

Beyaz ası, ölümün vagal inhibisyona bağlı olarak aniden meydana geldiği ve klasik asfiksi bulgularının oluşması için yeterli sürenin geçmediği olgular için geçerlidir.

ASI TANIMLANMASINDA KULLANILAN ÖZEL TERİMLER

Ası vasıtası (Ası ipi): Asıda kullanılan her türlü ip (bağ) ya da ip yerine geçebilen kumaş, elbise parçası, çarşaf, kemer, atkı, kuşak, mendil, kordon, tel, zincir gibi gereçlerdir.

İp izi (telem, sillon): İpin boyun cildinde oluşturduğu iz.

Ası telemi (ası çizgisi): Asıda boyunda meydana gelen ip izi.

Ası noktası (sabit nokta): Ası vasıtasının bağlı olduğu noktadır. Tam asıda tavan- duvardaki bir çivi, çengel, kiriş ya da ağaç dalı gibi yerler, tam olmayan asılarda pencere, kapı, dolap kolları, kalorifer, su boruları gibi yerler kullanılmaktadır.

Düğüm (ilmek): Boyna geçirilen ip genellikle “düğüm” yapılarak sabitleştirilir. Bazen ip herhangi bir düğüm yapılmaksızın kement şeklinde ya da herhangi bir şekilde boyuna geçirilebilir.

Düğüm izi: Telemin düğüme rastlayan kısmı, düğümün ciltte oluşturduğu iz.

KEŞİF VE DIŞ MUAYENE

Asıda olay yeri ve cesedin incelenmesi, ceset asılı iken ve ipten indirildikten sonra olmak üzere yapılmalıdır.

Keşif muayenesi sırasında, olay yerindeki kanıtların korunmasına özen gösterilmeli, olay yerinde bulunan masa, sandalye, tabure gibi eşyalar ve bunların ası olayı ile ilişkisi araştırılmalıdır.

Olay yerinde cesedin muayenesine başlamadan önce, ası ortamını gösteren ayrıntılı krokiler çizilmeli, değişik açılardan fotoğraflar ve gerekli görülürse video kaydı alınmalıdır.

Cesedin ayaklarının yere değip değmediği, ipin bağlandığı sabit noktanın özelliği, ası noktasının düğüme, ayakların ucuna (tam asıda) ve yere kadar olan uzunluğu, kişinin boy uzunluğu ölçülmeli, ası ipinin özelliği, kaç kat uygulandığı, düğümün türü, ipin halka kısmının boyundaki görünümü tanımlanmalıdır.

Ölen kişinin can çekişme sırasında el ve ayaklarının etrafındaki duvar, kapı, kolon gibi yerlere çarpmasına bağlı olarak buralarda izler, döküntüler meydana gelebilir. Bu bulgular canlı asıyı destekleyici önemli kanıtlar olarak kabul edilir.

Ölü lekeleri cesedin ipte belli bir süre beklediği durumlarda, yer çekimine uygun olarak vücut alt kısımlarında, ellerde eldiven tarzında, ayaklarda çizme tarzında oluşur. Ölü lekeleri genellikle telemin hemen üst kısmında daha belirgin olarak oluşur. Bu durum, ipin boyunda venöz dolaşımı engelleyerek staza yol açması ile ilgilidir.

Tüm asfiksilerde olduğu gibi, asıda da venöz staz sonucunda konjesyon, ödem, siyanoz ve peteşiler gibi nonspesifik bulgular meydana gelir.

Ağız ve burun deliklerinden salgılar gelmesine (İpin tükürük bezlerini sıkıştırmasına bağlanmıştır. Ası için spesifik değer taşımaz.) ve özellikle dilin dışarı fırlamış görünümüne sıklıkla rastlanır.

Penis ve skrotum konjesyonlu, şiş görünüm kazanabilir. Gaita, idrar ve sperm atılımı söz konusu olabilir. (Bu durum özellikle hekimler dışındaki kişiler tarafından cinsel suçlar ile ilgili kuşku ya da iddiaların ortaya atılmasına neden olur.)

Ölenin yakınları ve tanık ifadeleri, orijin açısından önemli ip uçları verebilir. Ölen kişinin daha önce depresyon, psikoz gibi bir psikiyatrik rahatsızlığının bulunması, madde bağımlısı olması ya da daha önce de intihar girişimlerinde bulunmuş olması “intihar” orijini açısından oldukça anlamlıdır. Olay yerinde ya da ölen kişinin daha önce bulunduğu çevrede “intihar notu” araştırılmalıdır. İntihar notu incelendiğinde, yazının ölen kişiye ait olduğu kesinlik taşıyorsa son derece değerli bir bulgudur.

Tüm bu aşamalardan sonra, cesedin ipten indirilmesine sıra gelir. Hiç bir şekilde düğüm kesilmez ya da çözülmez. Bunun için bir sicimin iki ucu, ası ipinin halka kısmının ortasından, düğüme uzak olarak en az 3-4 cm lik bir ara ile bağlanır ve bunun ortasından kesilir. Böylece genişletilen ası ipinin halka kısmı, düğüm bozulmadan çıkarılmış olur. Düğümün korunması yalnızca ası türünün araştırılması değil, özellikle bir mesleğe ait ya da bir kişi tarafından bilinen özel bir düğüm şeklinin kanıt olarak yorumlanması açısından önem taşır.

Ceset indirildikten sonra mutlaka olay yerinde dış muayenesi yapılmalıdır. Olay yerinde ası telemi incelenmeli, boyundan çıkarılan ası vasıtası ile ilişkisi değerlendirilmelidir.

ASI TELEMİ :

Ası teleminin görünümü ipin niteliği, uygulanma şekli ve süresine bağlıdır. Telem tam asıda genellikle alt çene ve larenks arasındadır. (Telemin %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerinde, %5 oranda ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer almaktadır) En geniş ve derin yeri halka tarafının orta kısmıdır. Genellikle düğüme doğru yükselici ve yüzeyelleşici bir özellik gösterir.

Ası ipi bazen tek ya da birden fazla düğümle sabitleştirilir(Sabit ilmek), bazen de kement şeklinde boyna geçirilebilir (kayıcı ilmek). Sabitleştirilmiş ası ilmeği kullanılan ve ilmeğin çene altında ya da kafa arkasında orta hatta bulunduğu ası olgularında telem, boyun ön ya da arkasından düğüme doğru oblik olarak yükselici ve yüzeyelleşici bir özellik gösterir. Kement ilmeği kullanıldığında (kayıcı ilmek) telem genellikle boynu çepeçevre sarar ve her yerde derinliği aynıdır.

Ası telemi genellikle çevresindeki ciltten hafif çöküktür. Asıda tel kablo gibi sert gereç kullanılmış ve ceset ipte uzun süre asılı kalmış ise telem daha belirgin ve derin olur. Telemin şekli kullanılan gerecin niteliğini yansıtır. Örneğin, zincir kullanılmışsa halka şeklinde sıralı, tel sicim kullanılmışsa ince ve derin olur. Çarşaf, atkı, tülbent gibi geniş ve yumuşak gereçler kullanılmışsa atipik görünümde olup, katlarına ve bası yerlerine uygun çizgiler gösterir, eğer ceset ipten hemen indirilmiş ise telem belirsizdir. Bu durumda ilk bakışta telemin belirlenmesi güçtür, çoğu kez adli soruşturma bulguları olmadan ve otopsi yapılmadan ölümün ası sonucu meydana geldiğini söylemek güçtür.

Telemin çevresinde ciltte genellikle travmatik bulgular yer almaz. Bazen, kişi can çekişme sırasında kendini ipten kurtarmak için çabalarken boyunda tırnak izleri oluşturabilir.

Telemin kenarında ya da bir kaç sıralı telemler arasında hiperemi bir çizginin bulunması, kesin olmamakla birlikte özellikle canlı asıyı düşündüren önemli bir işarettir.

Her ası olgusunda, ölüm nedeni ve ortaya atılan diğer soruların açıklığa kavuşturulması açısından otopsi yapılması gereklidir.

İÇ MUAYENE

Asıda tüm vücut boşlukları açılarak, standart otopsi tekniği uygulanır.

Ası, bağla boğma, elle boğma gibi boyuna yönelik travmalarda organlar öncelikle “in situ” (yerinde) çıkarılmadan incelenmelidir. Daha sonra, boyun organları baş ve göğüs açıldıktan sonra çıkarılıp disseke edilmelidir.

Telemin varlığı tek başına canlı asının kanıtı değildir, yalnızca kişinin boynuna ip uygulandığını gösterir.

Ölü bir kişinin boynuna bağ uygulanması halinde bile telem oluşabileceği bilinmektedir.

Asıda, cilt altı yumuşak dokuları ve kaslarda ekimoz, hyoid kemik ve tiroid kıkırdağında ekimozlu kırık araştırılması temel işlemlerdir. Teleme uyan bölgelerde ekimozun varlığı canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur. Asıda ekimoz, olgudan olguya değişik derecelerde bulunur, bazı olgularda ise güçlükle saptanabilir ya da hiç bulunmaz. Bu tip olgular özellikle ölümün nörojenik bir mekanizma ile meydana geldiğini düşündürse de, çoğu kez adli soruşturma bulguları olmaksızın ölümün asıya bağlı olduğunun kesin olarak kanıtlanması güçtür.

Asıda hyoid kemik boynuzu ve tiroid kıkırdak ucunda kırık saptanması değerli bir bulgu olmakla birlikte, olguların çoğunda (%60 andan fazla) rastlanılmamaktadır. Yaşlılarda tiroid kıkırdağın kalifiye olması ve hyoid kemiğin daha sert bir yapıya sahip olması nedeniyle daha sık oranda kırık görülürken, çocuklarda seyrek rastlanılmaktadır.

Asıda disseke edilen cilt ışığa tutulup incelenecek olursa, telemin iç yüzü parlak, şeffaf olarak görülür. Buna “gümüşlü hat” denir. Ancak vital bulgu değildir.

Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. “Amussat işareti” olarak tanımlanan bu bulgu canlı asının kanıtı olarak kabul edilmektedir. Ancak, asılarla ilgili olarak yapılan bir çok otopsi araştırmasında gerçekte bu bulguya çok nadiren rastlandığı, hatta hiç rastlanmadığı bildirilmiş olup, bu bulgunun ası açısından fazla bir önemi bulunmamaktadır.

Asıda iç organlardaki nonspesifik asfiksi bulguları asının türü ile ilgili olarak değişir. Asfiksi bulguları genellikle tam olmayan ve atipik asılarda daha belirgin olur. Tam asılarda, özellikle ölümün çok kısa bir süre içinde gerçekleştiği nörojenik mekanizmanın ön planda olduğu asılarda çok hafif olur ya da olmaz.

Olguların cinsel suçlar açısından muayenesi ve vaginal, anal smear alınması unutulmamalıdır. Toksikolojik incelemeler rutin olarak yapılmalıdır. Alkol, uyuşturucu, sedatif ve diğer toksik maddelerin saptanması olayın niteliğinin aydınlatılması açısından önem taşır.

ASININ ÖLÜMDEN ÖNCE Mİ SONRA MI OLDUĞUNUN

(ÖLÜ ASI – CANLI ASI) AYIRIMI

Olay yeri incelemesinde kişinin kendini asıp asamayacağı konusu araştırılmalıdır. Örneğin, tam asıda olay yerinde etrafta masa, tabure gibi yardımcı gereçlerin bulunmaması halinde (şayet bu gereçler olay yerine daha önce gelen kişiler tarafından uzaklaştırılmamış ise) cinayet yönünden güçlü bir kanıttır.

İntihar notu ve psikiyatrik anamnez önemli ipuçları sağlar.

Otopside ölüme yol açacak künt kafa travması, künt göğüs-batın travması, zehirlenmeler gibi başka bir neden saptanabilir.

Ası süsü verilmiş cinayet olgularında (özellikle bağla ya da elle boğmalara ası süsü verildiğinde), cesette tespit edilecek bulguların ası ya da diğer olgu türlerinden ayırımı çok güçtür. Bu durumda, ölen kişinin vücudunda farklı lokalizasyonlarda travmatik bulgular saptanması dikkate değer bir bulgudur. (Bazen, ölen kişinin daha önce bir kavga sonucunda yaralanması ya da başka bir yöntemle kendini yaralamasına bağlı olarak travmatik izlerin oluşabileceği, kendisi tarafından letal doza yakın, hatta daha fazla miktarda madde almış olabileceği hususu göz ardı edilmemelidir.

Telem altındaki yumuşak dokularda ekimoz araştırılmalı, gerektiğinde bu dokular histolojik ve immunohistokimyasal yöntemler ile incelenmelidir. (İnceleme sonuçlarının negatif oluşu, ölümün asıya bağlı olma olasılığını ortadan kaldırmaz.)

Ölü lekelerinin ası ile uyumlu olup olmadığı araştırılmalıdır.

Telem ve altındaki subkutan dokuda hafif bir ekimozun varlığı, canlı asının kanıtı değildir. (Ölü bir kişinin asılması ile de meydana gelebilir)

2) BOĞMA – BOĞULMA (STRANGULATION):

Boğma, herhangi bir bağ (ip) ya da el kullanılarak boynun dıştan aktif bir kuvvetle sıkıştırılması ile solunum yolları ve damarların kapanması, sinirlerin uyarılması sonucunda gelişen ve çoğu kez ölümle sonuçlanan bir olaydır.

A. BAĞLA (İPLE) BOĞMA:

Bağla boğma esas olarak bir cinayet yöntemidir. Nadiren kaza ya da intihar olgularına da rastlanabilir.

BAĞLA BOĞMA VASITALARI:

Failin amacını gerçekleştirebileceği kayış, kemer, atkı, kravat, kablo, tel gibi her türlü bağ ya da ip kullanılabilir.

BAĞLA BOĞMADA İP İZİ:

Bağla boğma telemi adı verilir.

ORİJİN

CİNAYET :

Bağla boğmaların başlıca orijini cinayettir.

KAZA :

Kaza sonucu bağla boğulmalara çok nadiren rastlanır, genellikle olay yerinde görgü tanıkları vardır.

İNTİHAR :

Çok nadir karşılaşılsa da, intihar gerçekleştirilebilir.

1. Üst üste düğüm atma yöntemi: Kişi ipi boynuna geçirdikten sonra üst üste birkaç kez düğüm atar. Kısa süre içerisinde serebral anoksiye bağlı olarak bilinç kaybı gelişir, takip eden dönemde ilerleyen anoksi ölümle sonuçlanır. Kişi bu eyleminden vazgeçse bile düğümü çözmeye fırsat bulamaz, bilinç kaybı gelişir ve başkaları tarafından engellenmez ise sonuç kaçınılmazdır.

2. Turnike yöntemi: Bir bağ boğaza gevşek olarak bağlandıktan sonra araya bir sopa ya da benzeri cisim geçirilerek çevrilmek suretiyle boyun sıkıştırılır. Gelişen anoksinin etkisi ile kişi bilincini kaybeder. Bu şekilde boyuna yeterli bir bası uygulanması halinde ölüm gerçekleşir. Kullanılan sopa ya da benzeri cisme “Garrot”, kullanılan yönteme de “Garrot yöntemi” adı verilir.

3. Çekme yöntemi: Kişi ipin bir ucunu boynuna geçirerek düğümledikten sonra diğer ucunu kendi boynundan daha kısa olacak şekilde sabit bir noktaya (örneğin, duvara ya da ranzaya) bağlar. Ayaklarını açarak ipi gerdirir ve böylece boyna yeterli bası oluştuğunda ölüm gerçekleşir.

Bu yöntemlerin, özellikle üst üste düğüm atma ve turnike yönteminin öncelikle cinayet orijini açısından düşünülmesi ve ekarte edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

ÖLÜM MEKANİZMASI

1) Solunum yollarının kapanması.

2) Boyun damarlarının sıkışması.

3) Boyundaki glomus caroticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest (vagal inhibisyon, nörojenik mekanizma).

Ölüm genellikle ilk iki mekanizmanın ortak etkisi ile gelişen anoksiye bağlıdır.

KEŞİF VE DIŞ MUAYENE

Cesedin olay yerinde bulunma şekli, varsa boyundaki bağın ve düğümün niteliği incelenmeli, cesedin fotoğrafları çekildikten sonra, boyundaki bağ düğüm korunarak (asıda olduğu gibi) halka kısmın ortasından kesilerek çıkartılmalıdır.

BAĞLA BOĞMA TELEMİ:

Genellikle larenks üst kısmı ve çene alt kısmındadır ve genellikle vücut eksenine diktir. Bazen sanığın bağı yukarı veya aşağı çekmesi sonucu çıkıcı ya da inici görünümde olabilir.

Bağla boğma telemi genellikle boynu çepeçevre sarar, derinliği her yerde aynıdır. Bağla boyun arasına el, sakal, yaka gibi bir cisim girmişse kesintiler gösterir.

Bağla boğmada atkı, eşarp, havlu, çorap gibi yumuşak gereçler kullanılmış ya da ölümden hemen sonra boyundan çıkartılmış ise, iz genellikle belirsiz, soluktur (tel, sicim gibi sert bağlarda olduğu kadar belirgin değildir).

Bağla boğma telemi çevresinde sıyrık ve ekimozlara sıklıkla rastlanır. Bunlar, genellikle ölen kişinin bağı çıkarmak için çabalamasına bağlı olarak tırnaklarını kullanması ile, bazen de saldırganın kişiyi elle boğmaya çabalaması sonucu oluşur.

Bağla boğma telemi, genellikle bağın boyna dolanma sayısı kadardır. Kullanılan bağın şekline ait özel bulgular, örneğin kolye, zincir gibi bağların halkalarının izi ayırt edilebilir.

Bağla boğma ası ile kıyaslandığında, telem üzerinde yüz ve boyun bölgesinde konjesyon, peteşi ve diğer asfiksi bulguları daha belirgin bir şekilde bulunur.

İÇ MUAYENE

Boyunda cilt altı ve kas dokularında çeşitli derecelerde ekimozlar bulunur (bazen özellikle yumuşak bağlar uygulandığında herhangi bir ekimoz oluşmayabilir). Larenks kıkırdaklarında (asıdan daha fazla olmak üzere) kırıklara rastlanılır. İç organlarda oluşan konjestif değişiklikler belirgindir. (Bağla boğmada akciğerlerde oluşan ödem, suda boğulma olgularındaki kadar yoğun ve belirgin olabilir)

Boğma telemi, ası telemine göre daha sık oranda aşağı seviyelerde olduğundan ve bası daha az şiddetle hyoid kemiğini etkilediğinden, bağla boğmada hyoid kemik kırıkları daha seyrek görülür. Larenks kıkırdakları ve hyoid kemik kırıklarının etrafında kanamaların bulunması anlamlı olmakla birlikte, her zaman rastlanmayabilir.

Bağla boğmada sıklıkla kişinin boynundan başka vücut bölgelerine yönelik travmalar da (Saldırgan, bağla boğma sırasında veya daha önce karın göğüs basısı, künt kafa travması, ağız-burun kapatılması şeklinde girişimlerde bulunmuş ise) söz konusu olabilir. Saldırgan çoğu kez kurbanı sırt üstü yatırarak göğsüne oturmakta, susturmak için ağız ve burun deliklerini kapatmakta, başından ve omuzlarından bastırmak suretiyle zorlu bir travma uygulamaktadır. Bu nedenle otopside, kaburgaların, sırt, ense, saçlı deri, kulak arkası ve ağız içi bölgelerinin dikkatle incelenmesi gerekir.

B. ELLE BOĞMA:

Boynun önden ya da yanlardan arkaya doğru bir ya da iki elle bastırılarak solunum yollarının tıkanması, damarların sıkıştırılması ve sinirleri (karotis sinüsünün) uyarması ile meydana gelen ölümlerdir.

ORIJIN

Elle boğma olgularının hemen hemen tamamıma yakını “cinayettir”.

Çok nadir olarak “kazaen” boyuna yönelik çeşitli girişimler sırasında (örneğin, özellikle çocuklarda şaka yaparken boyna ani güçlü bir basınç uygulanması) ölüm meydana geldiği bildirilmektedir. Ölüm, karotis sinüsüne bası sonucu refleks olarak kalbin durması şeklinde gerçekleşir. (Bu tip kazaları, elle boğma tanımı dışında inhibisyon tipi olgular olarak değerlendiren yazarlar bulunmaktadır)

Bir kişinin, kurgu olarak, intihar amacıyla kendi boğazını elleri ile sıkıştırarak ölmesi de sürpriz olarak gelişen bir vagal inhibisyon mekanizması dışında olası değildir.

Elle boğmada saldırgan ile saldırıya uğrayan kişiler arasında güçler dengesinde saldırıya uğrayan aleyhine bir dengesizlik vardır. Saldırıya uğrayan sıklıkla yeni doğan, çocuk, yaşlı, kadın, sakat, sarhoş ya da herhangi bir nedenle direnç gösteremeyen, bilinci kaybolmuş bir kişidir.

Elle boğma tek başına çok seyrektir. Beraberinde ağız-burun tıkanması, karın-göğüs basısı, künt kafa travması gibi başka öldürme yöntemleri de bulunur.

Ölüm süresi genellikle ası ve bağla boğmaya göre daha uzundur. Ölüm süresi, saldırgan ile saldırıya uğrayan arasındaki güçler dengesi yakın olduğunda, karşılıklı boğuşma sırasında geçen süre nedeniyle çok uzayabilir.

ÖLÜM MEKANIZMASI

1) Solunum yollarının kapanması, hipoksi ve ani ölüme neden olur.

2) Damarların sıkıştırılması ile serebral hipoksi gelişir ve yeterli süre geçerse ölüm gerçekleşir.

3) Bir ya da her iki karotis sinüsüne bası sonucu refleks kardiak durma ve ani ölüm gelişebilir.

KEŞIF VE DIŞ MUAYENE

Elle boğmada, ası ve bağla boğmada olduğu gibi ölüm türünü gösteren özel bir gereç (ip) bulunmadığından, keşifte tanı konulması zordur. Bu nedenle, olay yerinde herhangi bir kuşku verici durum bulunup bulunmadığı dikkatle araştırılmalıdır. Cesedin bulunduğu ortamdaki kanıt olabilecek leke, kıl gibi materyalin toplanması önem taşır.

Bası genellikle önden uygulanır. Bazen tek, bazen iki el, bazen de kol kullanılır. Bazı olgularda ise, saldırgan eldiven giymiş ya da eli ile kurbanın boynu arasında havlu gibi yumuşak bir cisim kullanmış olabilir. Bu durumda genellikle boyunda herhangi bir sıyrık ve ekimoz oluşmayacaktır.

Boyunda, ensede ve yüzde saptanan sıyrık ve ekimozların niteliği araştırılmalıdır. Bu lezyonlar yarım ay tarzında, esmer ve kuru görünümde, “tırnak yaraları” şeklinde (şekilli sıyrık ve ekimozlar) ise elle boğma açısından spesifik bir bulgu olarak kabul edilir. Aynı tip lezyonlar, elle boğma sırasında ağız ve burun deliklerinin kapatılmasına yönelik olarak, ağız ve burun etrafında da bulunabilir.

Elle boğmada ölüm ani olarak meydana gelmemişse, genellikle yüz, dudak ve kulak sayvanları morumsu renkte, konjesyonlu ve ödemlidir. Konjuktivalarda, yüz ve boyun cildinde peteşiyal kanamalar vardır. Sıklıkla dil dişler arasında olup, ağız ve burunda kanlı köpüklü sıvı bulunur. Gözler dışa doğru fırlamış ve kemozis görünümündedir.

İÇ MUAYENE

Elle boğmalarda ölüm ani olarak meydana gelmemiş ise, iç bulgular oldukça zengindir. Ekimozlar cilt altı dokularda, süperfisial ve derin fasyada, kas kılıflarında ve kaslarda, tiroid bezinde kapsül altında ve submandibular bez etrafında bulunabilirler. Hyoid kemik kırıklarına elle boğmada sık olarak rastlanır ve genellikle kırık çevresinde ekimoz vardır. (Gençlerde hyoid kemik kırıkları ile karşılaşıldığında öncelikle düşünülmesi gereken sebep, elle boğmadır)

Boyna yönelik kuvvetin şiddeti ve uygulanma noktasına göre, bazen boyun omurlarında ayrılma ve kırık meydana gelebilir.

Elle boğmada vücudun diğer kısımlarında da genellikle travmatik lezyonlar bulunabilir. Elle boğma ile birlikte kafanın şiddetle yere vurulduğu olgularda kafa arkasında saçlı deride, oksipital çıkıntı üzerinde, servikal çıkıntılar ve skapulalar üzerinde ekimozlar bulunur. Saldırganın dizlerini saldırıya uğrayanın göğüs ve karın duvarına şiddetle dayaması ya da oturmasına bağlı olarak göğüs ve karın duvarında ekimozlar, kaburgalarda ekimozlu kırık, iç organlarda rüptür ve kontüzyon meydana gelebilir.

C. BOYUN KİLİDİ (BOYUN KISKACI):

Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol ya da uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır. Saldırgan elle boğma esnasında ön kolunu kullandığında, genellikle saldırıya uğrayanın arkasında yer alır ve saldırgan diğer kolu ile basıyı arttırır.

Boyun kilidi, sıklıkla güvenlik güçleri tarafından legal bir yöntem olarak, suçluları gözaltına alırken kaçmalarını önlemek ya da pasifize etmek amacı ile de uygulanmaktadır.

Bu olgularda genellikle dış bulguya rastlanmaz.

Ölüm, trakea basısı sonucu asfiksiye bağlı olarak ya da bazen karotis basısı sonucu nörojenik yoldan ani bir şekilde meydana gelir.

Otopside boyun cilt ve cilt altı dokularda ya da boyun organlarında değişik derecelerde travmatik bulgular oluşabilir.

Ölüm, ani olarak vagal inhibisyon sonucu gerçekleşmiş ise, genellikle herhangi bir önemli bulguya rastlanılmaz.

D. OTOEROTİK (SEKSÜEL) ASFİKSİLER:

Hipoksi, beyinde kısmi bir iskemi durumu oluşturarak bazı seksüel aktiviteleri stimüle etmektedir. Bazı kişilerin erotik fantezilerini gerçekleştirmek amacı ile bir takım mazoşistik yöntemleri denediği bilinmektedir.

Kullanılan yöntemler arasında en sık olarak boyun bölgesine bağ dolanması (ası, bağla boğulma) gelmektedir. Bunun yanı sıra, vücudun değişik bölgelerinin, dış genital organların bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması, vajen ya da rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimlere de rastlanılmaktadır.

Bu şekilde cinsel haz durumuna ulaşan kişi, sıkıcı olan aygıtı serbestleştirerek normal duruma döner. Ancak, bazen kullanılan yöntemlerin ya da aygıtın işlevinin bozulması ya da kişinin farkında olmadan amacını aşması sonucu kazaen ölüm meydana gelir.

Otoerotik asfiksi yöntemleri genellikle puberte dönemindeki ve genç yaşlardaki erkeklerde görülmesi ile birlikte, son yıllarda kadınlarda da nadir olmayan sıklıkta dikkati çekmektedir.

Bu tip olguların tamamına yakınının kaza orijinli olmasına karşın, yanlışlıkla intihar hatta cinayet şeklinde değerlendirilebilir.

Başa naylon torba geçirilmesi yöntemi ile birlikte, yapıştırıcı uçucu kimyasal maddelerin kullanımı da söz konusu olabilir. Bu tip uygulamalar seksüel amaç dışında intihar amaçlı olarak da uygulanabilir ve ölümle sonuçlandığında bazen orijin ayırımı olanaksızdır.

Olayın değerlendirilmesinde olay yeri incelemesi büyük önem taşır. Ceset bulunduğu ortam itibariyle seksüel bir aktiviteyi gösterecek durumdadır. Ortamda pornografik yayınlar, birtakım özel aygıt ve gereçler bulunur.

Otopsi bulguları hipoksiye yol açan olayın şekline göre değişir. Ölüm ani olarak vago-vagal inhibisyona bağlı olarak kalp durması sonucu meydana gelmiş ise herhangi bir önemli bulgu saptanamaz.

BOYNA YÖNELIK TRAVMALARDA

GENEL OLARAK DIKKAT EDILMESI GEREKEN HUSUSLAR:

· Öncelikle, olay yerindeki kanıtların korunması esastır. Olay yeri keşif muayenesi, tüm adli ve tıbbi (psikiyatrik anamnez) verileri içerecek şekilde ayrıntılı yapılmalıdır. Olay yerinin krokisi çizilmeli, fotoğraf ve mümkünse video çekimi yapılmalıdır.

· Cinsel suçlar ve kimliklendirme açısından ceset, elbiseler ve ortamdaki diğer eşyalar incelenmelidir. (Kanıt niteliği taşıyan her türlü materyal (kan ve benzeri leke ya da sıvı materyal, kıl ) usulüne uygun olarak alınmalıdır)

· Olay yerinde erken yorum yapmaktan kaçınılmalıdır.

· Tüm olgularda mutlaka otopsi yapılmalıdır.

· Otopsi sadece boyun bölgesi ile sınırlandırılmamalı, üç vücut boşluğu da açılmalıdır.

· Otopside rutin tetkikler dışında, travmatik lezyonların araştırılmasına yönelik disseksiyonlara (ense, sırt) başvurulmalıdır.

· Otopside boyun organları öncelikle yerinde incelenmeli, beyin ve göğüs organları çıkarıldıktan sonra, çıkarılarak disseke edilmelidir.

· Tüm olgularda kesinlikle toksikolojik incelemeler (alkol, uyutucu- uyuşturucu vb. maddeler), biyolojik incelemeler (cinsel suçlar ve kimliklendirme açısından) ve gerekli görülen olgularda histopatolojik incelemeler yapılmalıdır.

· Ası ve bağla boğmada, bağın ilmeğinin bozulmadan çıkarılması ve saklanmasına özen gösterilmelidir.

· Bazı olgularda ölümün boyna yönelik bir bası sonucu olduğu bilinse bile, herhangi bir önemli travmatik bulguya rastlanılmayabilir. Bu husus göz ardı edilmemeli, bunun nedeni (yumuşak vasıtalar, eldiven kullanılması gibi) araştırılmalı, ölümün ani olarak nörojenik bir mekanizma ile meydana gelebilme olasılığı üzerinde durulmalıdır.

· Ölümde birden fazla travma türü etkili olmuş ise, elde edilen bulguların ağırlık derecesine göre, ölüm nedeni ve mekanizması yorumlanmalıdır.

· Adli soruşturmada yeterli verilerin elde edilemediği, telem ya da tırnak izi gibi tipik bulguların bulunmadığı olgularda, boyun bölgesinde rastlanılan travma bulguları çok yönlü olarak araştırılmalıdır. (Bunların dış ortamdan kaynaklanabilecek (böcek-kemiriciler) artefakt lezyonlar olma olasılığı değerlendirilmelidir.) Boyun bölgesinde şekilsiz sıyrık ve ekimozlar yanında cilt altında ekimoz, hyoid kemik ve larenks kıkırdaklarında kırık saptanan olgularda, herhangi bir olgu türünden (bağla boğma, elle boğma, …) bahsedilmeden, ölümün boyna yönelik bası ya da künt travma sonucu meydana gelmiş olduğu şeklinde sonuç verilmesi daha uygundur.

· Otopsi ve yapılan incelemelere rağmen karar verilmesi güç ve kritik olgularda, adli soruşturma verileri ile desteklenmedikçe hekimin kesin kanaat ve yorumda bulunması hatalıdır.

3) TIKAMA- TIKANMA

Solunum yollarının dışarıdan veya içeriden mekanik olarak kapanması, karın ve göğüs gibi solunum fonksiyonuna katılan bölgelerin sıkışması veya solunan havada oksijen bulunmayışı ile meydana gelen asfiksilerdir. Bu tip olguların tamamında ölüm, hipoksik hipoksi ya da anoksik anoksi şeklinde gelişir.

Tıkama-tıkanma olguları etiolojisine göre şu şekilde incelenebilir:

A. Ağız ve burun kapanması.

B. Solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması.

C. Karın-göğüs basısı.

D. Diri gömülme.

E. Pozisyonel (postüral) asfiksiler.

F. Havasız yerde kapalı kalma.

G. Yetersiz oksijen içeren havanın solunması ve boğucu gazlar ile tıkanma.

A. AĞIZ VE BURUN KAPANMASI (SUFFOCATİON):

Suffokasyon, ağız ve burnun el ya da herhangi bir yumuşak cisim ile tıkanması sonucu solunum yollarına hava geçişinin engellenmesidir.

ORİJİN

Suffokasyonda orijin, küçüklerde ve büyüklerde farklı özellikler gösterir.

KAZA:

Sağlıklı görünen bebeklerin yataklarında dönmeleri, yüzlerinin yastık ya da battaniye ile kapanması sonucu “kazai mekaniksel asfiksi” görülebilir. (Bu tip olgular beşik ölümlerinin de etiolojisinde önemli yer tutar.). Çocukların naylon torba ve benzeri bir cisimle oynarken, bunların ağız ve burun deliklerine yapışması sonucu ağız ve burunun kapanması ve kendisini kurtaramayarak ölmesi söz konusu olabilmektedir. Çocuklarda solvent intoksikasyonunda, yetişkinlerde ise alkol intoksikasyonunda, epilepsi nöbetinde bilinç kaybı ve koma tablolarında, ağız ve burun deliklerinin yumuşak ve hava geçirmeyen bir yere teması sonucu kapanması ve biriken salgıların solunum yollarına dolması ile ölüm meydana gelebilir.

CİNAYET:

Ağız-burun tıkanması en yaygın infantisit yöntemidir. Bir bebeğin ağız ve burun deliklerinin avuç içi, yastık, havlu, yatak örtüsü gibi gereçlerle çok fazla bir kuvvet uygulanmaksızın sıkıca kapatılması, bebeğin kısa sürede ölümüne yol açar. Yetişkinlerde nispeten nadirdir. Daha çok saldırgana karşı yeterli direnç gösteremeyecek durumda olan yaşlı, hasta ve toksik madde etkisinde olan kişilere karşı uygulanabilir. Bazen kişi uyurken ya da birden fazla kişi tarafından uygulanması örneklerine de rastlanabilir.

İNTİHAR:

Çok nadir de olsa intihar olguları bildirilmiştir. Yastık ve benzeri bir eşyanın yüze sıkı bir şekilde bağlanması, yüze naylon torba geçirilerek bağlanması örnekleri vardır.

ÖLÜM MEKANİZMASI

Solunum yollarının kapanmasına bağlı olarak gelişen hipoksik hipoksi ya da anoksik anoksidir.

DIŞ MUAYENE

Olguların büyük bir kısmında, özellikle solunum yollarının fazla bir kuvvet kullanılmadan kapandığı ve kişinin herhangi bir direnç göstermediği durumlarda dış ve iç muayenede travmatik bulgulara rastlanılmaz.

Ağız ve burun çevresinde elle bastırmaya bağlı olarak sıyrık ve ekimozların görülmesi çok anlamlıdır.

Ağız içinde diş izlerine uyan ekimoz, sıyrık ve laserasyon görülebilir.

Nonspesifik asfiksi belirtileri içinde sklera ve konjuktivalardaki peteşiler dikkat çekicidir.

İÇ MUAYENE

Cilt altı dokusu, kas kılıfları ve kaslarda ekimozlar, parotis lojunda kanama, ağız içinde submukozal kanamalar görülür. Dış muayenede herhangi bir bulguya rastlanmasa bile, yanaklara ve ağız içine kesiler atılarak bazen ekimozun varlığı gösterilebilir.Nonspesifik konjestif bulgular (plevra ve perikardda genellikle çok sayıda peteşiyal kanama) belirgindir.

Toksikolojik incelemeler için kan ve idrar örnekleri alınmalıdır. Histopatolojik incelemeler, özellikle kuşkulu bebek ölümlerinde (beşik ölümleri) oldukça değerlidir.

B. SOLUNUM YOLLARININ YABANCI CİSİM İLE TIKANMASI:

ORİJİN

KAZA:

Süt ve mama çocuklarında özellikle yutma refleksinin bozulmasına bağlı olarak solunum yollarına gıda kaçabilir. Oyun dönemi ile birlikte çocuklarının bilye, metal para, fasulye tanesi gibi cisimleri ağızlarına alarak oynamaları sırasında, bu cisimler ani derin bir inspirasyonla larenks ve trakeaya kaçarak ölüme yol açabilir. Alkol, uyuşturucu ve benzer maddelerin entoksikasyonlarında kusmalar ve solunum hareketlerinin bozulması ile meydana gelen gıda aspirasyonu genellikle ölümle sonuçlanır. Bazen normal bir kişide de; gülme, hıçkırma gibi hareketler sırasında gıdaların aniden solunum yollarına kaçması tehlikeli tablolara ve hatta ölüme yol açabilmektedir. Amnion sıvı aspirasyonu fetüste intrauterin ölüme yol açar. (Amnion sıvı aspirasyonunun anoksiye değil, intrauterin anoksinin amnion sıvı aspirasyonuna yol açtığı konusunda görüş birliği vardır). Böcek, akrep, arı, yılan ısırmaları; buhar ve toksik gaz solunması, ilaçlar ya da kimyasal başka maddelere karşı gelişen alerjik reaksiyonlar, epiglot ve larenks ödemine ve sonuçta ölüme yol açabilir. (Ödem post-mortem olarak yavaş yavaş çözülüp kaybolur. Bu nedenle ancak ölümden hemen sonra otopsi yapılmışsa görülebilir)

CİNAYET:

Bebeklerde seyrek olarak bir infantisit yöntemi olarak karşılaşılabilir. Oyun ve okul dönemi çocuklarında ise daha ziyade bir cinsel saldırı sırasında, çocuğun susmasını da sağlamak amacıyla uygulanmaktadır. Sağlam bir yetişkini yalnızca bu şekilde öldürmek güçtür. Saldırgan, karşısında kendini korumak için fazla bir direnç gösteremeyen çocuk, kadın, hasta ve yaşlılara yönelik olarak çeşitli saldırı ve hırsızlık olaylarında mağdurun bağırmasını önlemek amacı ile ağız içine bez ya da benzeri cisimlerin sokulması sonucu ölümler meydana gelmektedir.

ÖLÜM MEKANİZMASI

Büyük yabancı cisimler farenkste ve bazen de larenkste yerleşerek lümeni kapatabilirler. Bu durumda ölüm. “hipoksik hipoksi” ya da “anoksik anoksi” ye bağlı olarak gelişir. Buna karşın, larenkse giren küçük yabancı cisimler solunum yollarını tamamen kapayamaz, ancak larenks spazmına neden olur. Her iki durumda da refleks parasempatik inhibisyon nedeni ile kardiovasküler yetmezlik sonucu ölüm meydana gelir. Yabancı cisim, larenkse geçebilirse trakeada bifürkasyonda ya da bronşlarda tıkanmaya yol açabilir. Solunum yollarına yabancı cisim kaçmasının bazen akut, şiddetli bir bronşial spazma yol açarak ölümle sonuçlandığı olgulara da rastlanmaktadır. Gıda parçalarının larenksin pars laryngea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açtığı, böylelikle n. laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiak arrest ve ölüme yol açtığı kabul edilmiş, bu tip ölümlere ise “bolus ölümü” denmiştir.

KEŞİF VE DIŞ MUAYENE

Ölüm göz önünde gerçekleşmiş ise, ölüm nedeni ve orijin belirlenmesi kolaydır.

Yabancı cismin solunum yollarını aniden tıkaması halinde belirtiler gürültülü seyreder. Kişi boğulur tarzda tıkanır, kendisini kurtarmaya çabalar ve gelişen hipoksinin etkisi ile bilincini kaybederek düşer. Bu süreç içinde yüzünde hızla morarma, konjesyon, ödem ve peteşiler meydana gelir. Kendini kurtarmaya çalışırken boğazında ve yüzünde tırnak ya da vücudunda düşmeye bağlı sıyrık ve ekimozlar oluşabilir. Çoğu kez yapılan girişimler yetersiz kalır, kişi olay yerinde ya da hastaneye kaldırılırken ölür. Olay yeri incelemesi diğer asfiksi türlerinde olduğu gibi aynı titizlikle yapılmalıdır.

İÇ MUAYENE

Tanı, solunum yollarında yabancı cisim ya da solunum yollarını tıkayan lezyonun saptanması ile konur. Çok seyrekte olsa, ağız ve burun çevresinde, ağız içindeki ekimoz ve sıyrıklar, özellikle tırnak izleri değerli bir bulgudur.

Ağız boşluğuna bez vb. gibi cisimlerin sokularak çıkartıldığı cinayet olgularında ağız boşluğu ve farenkste yabancı cisim kalıntıları (iplik, pamuk) saptanabilir.

MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

· Mide içeriği aspirasyonu, gıda ve yabancı cisimlerin oral alımı sonrasında meydana gelen asfiksilerden farklı özelliklere sahiptir. Burada, önceden yutulmuş mide içeriğinin regürjitasyonu ve aspirasyonu söz konusudur.

· Otopsilerde mide içeriği aspirasyonu saptandığında, hemen ve doğrudan ölüm nedeni olarak gösterilmesi sık yapılan hatalardandır.

· Alkol, uyutucu, uyuşturucu ve birçok madde entoksikasyonunda agonal dönemde ve hatta post-mortem olarak da meydana gelebilir. (Araştırmalar, ölümden sonra mideye konulan baryumun daha sonra çekilen röntgen grafilerinde çok sıklıkla bronşlarda görüldüğünü göstermiştir.)

· Mide içeriği aspirasyonunun ölüm ile ilişkisinin değerlendirilmesinde şu temel noktalara dikkat edilmelidir:

· Akut myokard enfarktüsü, ateşli, enfektif hastalıklar, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri (üremi), akut batın tablosu, kafa travması, anestezik ve cerrahi girişimler gibi pek çok duruma bağlı olarak mide içeriği aspirasyonu gelişebilir. Bu durumlarda mide içeriği aspirasyonu bir komplikasyon ya da terminal dönem bulgusudur. Bu iki durumun ayrımı; yani ölümün bir hastalığa mı, yoksa buna bağlı olarak gelişen gıda aspirasyonuna mı bağlı olduğu hususunda klinik veriler yetersiz ise otopside spesifik bulgu belirlenemeyebilir.

Otopside primer ölüm nedeninin belirlenmesinde aşağıdaki bulgulardan yararlanılabilir:

· Ölen kişideki öğürme, kusmalar ve bunu izleyen boğulur tarzdaki tıkanma durumunun başkaları tarafından gözlemlenmiş olması önemli bir bulgudur.

· Mide içeriğinde yer alan tam sindirilmemiş büyük gıda parçalarının ana solunum yollarını tıkadığının belirlenmesi halinde bunun hipoksik hipoksi ya da anoksik anoksi mekanizması ile ölüme yol açtığı açıklık kazanır.

· Mide içeriğinin bronş ve bronşiollerin içini yoğun şekilde dolduracak kadar derinlere inmiş olması, asfiktik bir ölüm şeklini, bir yerde kişinin kendi kusmuğu ile boğularak ölmüş olduğunu gösterir.

· Otopside solunum yollarında üst seviyelerde az miktarda, sıvanma tarzında gıda içeriği saptanması halinde ölümün refleks yoldan parasempatik inhibisyon ile meydana gelmiş olma olasılığı akla getirilmelidir. Ancak adli soruşturma verileri desteklemedikçe bu tür bir ölüm mekanizmasını kabul etmek olanaksızdır.

· Mide içeriği aspirasyonundan kuşkulanıldığında otopsi tekniğinde bir değişiklik yapılmalıdır. Boyun organları ve akciğerler birlikte (blok halinde) vücut dışına çıkarılmalı, solunum yolları önce küçük bronşiyol ve bronşlardan başlamak üzere aşağıdan yukarıya doğru açılmalıdır. Böylelikle, gıda parçalarının makas ile derinlere taşınarak bizi yanıltması önlenmiş olur.

C. KARIN-GÖĞÜS BASISI (TRAVMATİK ASFİKSİ):

Göğüs ve karnın baskı altında kalması ile solunum kaslarının çalışmasının engellenmesi sonucunda, solunum yetmezliği ve kısmen de dolaşımın bozulmasına bağlı olarak meydana gelen ölüm şeklidir. Göğüs ve karın üzerine ağır bir cismin baskısı ya da iki cisim arasında sıkışma şeklinde meydana gelir.

ORİJİN

Yeni doğanlarda bir infantisit yöntemi olarak göğüs ve karnın elle ya da ağır bir cisimle sıkıştırılması, bir bağın sıkı bir şekilde sarılarak düğümlenmesi vb. şekillerde uygulanır.

Ebeveynleri ile birlikte yatırılan bebeklerin karın ve göğüs sıkışması sonucu öldükleri bilinmektedir.

Erişkinlerde en sık orijin kazadır. Ağır bir cismin (insan, duvar, ağaç, dolap, ...) altında kalmak, iki cisim arasında (vagon, araba, duvar) ya da kalabalıkta ( gökdelen, metro, stadyum, toplu gösteri yeri gibi kalabalıkların yer aldığı ortamlarda birden ortaya çıkan panik reaksiyonları gibi olaylarda) sıkışmak en sık rastlanılan örneklerdir.

Erişkinlerde cinayetler hemen her zaman elle boğma, iple boğma gibi diğer asfiksi yöntemleri ile birliktedir. (Erişkinlerde normal olarak bu şekilde cinayet güç bir işlemdir)

KEŞİF VE DIŞ MUAYENE

Olay yeri incelemesi çoğu kez ölüm nedeni ve orijinin aydınlatılması için önemli bulgular içerir.

Karın-göğüs basısında bulgular, basıya uğrayan bölgenin üst kısmında yoğunlaşma gösterir. Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu-siyah renkte olup, kişi siyah bir pelerin giymiş gibidir. Bu duruma “masque ecchymotique” (ekimoz maskesi) ya da “zenci başı görünümü” denir. Ekimoz maskesi içinde çok sayıda peteşilerin bulunması dikkat çekicidir.

Dil dişler arasında sıkışmış, gözler fırlamış, konjuktivalar kanlı, ödemli görünümdedir.

Ölüm şekline göre vücudun değişik bölgelerinde ekimoz, sıyrık ve tırnak izlerine rastlanabilir.

İÇ MUAYENE

Kaburgalarda ekimoz, kırık; pnömotoraks, hemotoraks, İç organlarda; özellikle karaciğer, dalak ve barsaklarda rüptür ve buna bağlı olarak karın boşluğunda kanama saptanabilir.

Pnömotoraks, hemotoraks ve iç organlardaki hasarın şiddeti yoğun ise, ölümde bu bulguların ortak etkisinden bahsedilebilir.

Bunların yanı sıra, nonspesifik asfiksi bulguları yaygın olarak bulunur.

Zehirlenmeler ve cinsel suçlar açısından incelemeler yapılması ihmal edilmemelidir.

D. DİRİ GÖMÜLME:

Bir canlının toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un ya da saman gibi madde yığınları altında kalarak, ağız burun tıkanması ve karın-göğüs basısının birlikte etkisi sonucu asfiksiye yol açmasıdır.

Bu durumda kişi, bu maddeler arasındaki havayı bir süre solumaya çabalarsa da, bu maddelerin ağız ve burun deliklerinden solunum yollarına solunması ile asfiksi gelişir.

Diri gömülmede bazen karın ve göğüs basısı önemsiz derecede olabilir. Bununla birlikte, ağız ve burnun kapanması ve yabancı maddelerin solunması sonucu ölüm meydana gelebilir.

ORİJİN

Genellikle kazadır. Maden ocaklarındaki göçükler, duvar yıkılması, toprak, kum, saman vb. gibi yığınlar altında kalınması gibi kazalar ya da deprem gibi felaketler şeklinde karşımıza çıkabilir.

Yeni doğanlarda infantisit yöntemi olarak rastlanılmaktadır. Yeni doğan bebekler hem öldürülmek hem de gizlenmek amacı ile diri diri gömülebilir.

KEŞİF VE OTOPSİ BULGULARI

Olay yeri bulguları, ölüm nedenini büyük ölçüde gösterse de, kesin tanı konulması için otopsi yapılması zorunludur. Yumuşak maddeler ile gömülmede dış travmatik bulgular bulunmaz ya da hafif olur. Ancak asfiksi bulguları tüm olgularda yaygındır.

Otopside ağız ve burun delikleri içinde yabancı maddeler araştırılmalıdır. Bazen larenks, trakea; hatta bronşlar içinde de yabancı maddeler bulunabilir. Yine özofagus ve midede de aynı maddeler rastlanabilir.

Otopsi tekniğinde, mide aspirasyonunda olduğu gibi, boyun organları akciğerler ile birlikte çıkarılır ve aşağıdan yukarıya doğru açılır.

Ağız burun tıkanması yanında göğüs-karın basısı da etkili olmuş ise, göğüs duvarında ekimoz, kaburgalarda ekimozlu kırık, hemo-pnömotoraks ve iç organlarda rüptür saptanabilir.

E. POZİSYONEL (POSTÜRAL) ASFİKSİLER:

Özellikle alkol, ilaç entoksikasyonu altında bulunan; hastalıklara bağlı olarak bilincini kaybetmiş ya da stupor halindeki kişilerin baş aşağı hiperfleksiyon pozisyonunda uzun süre kalmaları sonucunda meydana gelir. Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalan kişilerde karın organları diyafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Baş aşırı hiperfleksiyonda ise, üst solunum yollarının daralmasına bağlı olarak asfiksi oluşmaktadır. Yataktan kayan, bu şekilde başı yere sarkan sarhoş kişiler bu tür asfiksilere sıklıkla maruz kalırlar.

Yine bazı kişilerin benzer koşullarda kazaen dar bir alanda (Örneğin, asansör boşluğu, baca) uzun süre baş aşağı pozisyonda sıkışmış halde kalmalarına bağlı olarak asfiksi gelişebilir.

Kişinin ayaklarından baş aşağı bir pozisyonda yukarıda bir noktaya asılması (ters ası) asfiksiye yol açan özel bir “işkence” yöntemidir ve bazen ölümle sonuçlanabilmektedir.

F. HAVASIZ YERDE KAPALI KALMA:

Kişinin bulunduğu ortamdaki oksijenin yetersizliğinden kaynaklanan asfiksili ölümlerdir (çevresel hipoksi). Belli bir süre kapalı bir ortamda kalan kişi çevresindeki oksijeni tüketir. Atmosferdeki oksijen normalde %20-21 arasındadır. Bu oksijen oranı %12-16’ya düşerse ciddi tehlike, %5’e indiğinde ise ani bilinç kaybı ve hipoksi ile ölüme yol açar.

ORİJİN

Yeni doğanlarda en sık cinayettir. Bir infantisit yöntemi olarak karşılaşılabilir. Gayri meşru bebekler sandık, bavul, çekmece, küp, leğen gibi eşyalar içinde kapatılarak gizlenmeye, öldürülmeye çalışılır.

Çocuklarda kaza orijinli olgular için tipik bir örnek ise, eskiden kilitli buzdolaplarına giren çocukların mahsur kalarak asfiksiden ölmeleri şeklindeki olgulardır.

Yetişkinlerde orijin genellikle kazadır. Denizaltı ve madenlerde kişilerin uzun süre kapalı, mahsur kalmaları asfiksi ile ölümlerine yol açar.

Herhangi bir özel travmatik bulgu yoktur. Ancak genel asfiksi bulguları saptanabilir. Bu nedenle tanı yalnızca otopsi bulguları ile konulamaz. Olayın oluş şekli ve olay yeri keşif bulguları dikkate alınarak karar verilmelidir.

G. YETERSİZ OKSİJEN İÇEREN HAVANIN VE BOĞUCU GAZLARIN SOLUNMASI İLE TIKANMA:

Kapalı yerde, kömür ocağı patlamalarında, bataklıklarda, mağara, tahıl depo ve silolarında, mahzenlerde, sığınaklarda, mazot-benzin vb. gibi kimyasal madde tanklarının temizlenmesi sırasında, yangınlarda ve bazı laboratuarlarda rastlanılmaktadır.

Yetersiz oksijen iki nedene bağlıdır;

1) Havadaki oksijenin azaldığı, yerine diğer gazların arttığı durumlar (yangın, duman vb.)

2) Havanın normal bileşiminde olmasına karşın diğer gazların arttığı durumlar (havagazı, bütan gazı vb.)

Organik maddelerin fermantasyonuna bağlı olarak (örneğin lağım, derin kuyu, bodrum, tekne ve silolarda) ortama karbondioksit, metan ve hidrojen sülfür çıkar. Bu ortamlarda yetersiz oksijen içeren havayı solumaya bağlı ölümler genellikle birden fazla gazın ortak etkisi ile gelişir.

Yetersiz oksijen içeren hava genellikle birden fazla inert ya da toksik gaz içerir. Yetersiz oksijen içeren bu ortamlarda havada yaygın olarak bulunan gazlar; karbondioksit, metan, hidrojen sülfür, sülfür dioksit ve karbonmonoksittir.

Karbondioksit ve metan, oksijenin yerini alarak “Çevresel hipoksi” yaratırken, hidrojen sülfür ve sülfür dioksit, güçlü indirgen etkisi ile hemoglobinin oksijen ile birleşmesini engeller. Karbonmonoksit ise, kan oksijeninin yerini alarak “anemik tipte hipoksi” ye yol açar.

Yetersiz oksijen içeren ve boğucu gazın yoğun olarak bulunduğu ortamlara giren kişilerde solunan hava, kemoreseptörleri etkileyerek vazo-vagal refleks sonucu kardiak arreste; ani ölüme yol açar.

İnert gazlar arasında karbondioksit özel bir yer tutar. Atmosfer havasında %0.4 oranında karbondioksit vardır. Akciğer alveol havasında ise %5 oranında karbondioksit bulunur.

Atmosfer havasında %3 oranında bulunduğunda baş ağrısı, uyuklama, baş dönmesi ve güçsüzlük ortaya çıkar. Solunum havasında %8-10 oranında bulunduğunda 10 dakika içinde sıkıntı, fenalık ve baygınlık yapar. Ölüme yol açan en düşük oranın %25-30, ani ölüme yol açan yüksek konsantrasyonların ise %60-80 düzeyinde olduğu kabul edilmektedir.

Karbondioksit sanayide ve yangın söndürücü olarak kullanıldığından kazaen ölümlere yol açabilir.

OTOPSİ BULGULARI

Spesifik bir bulgu görülmez. Ölü lekeleri koyu mor renktedir. Genellikle iç organlarda konjestif değişiklikler bulunur.

Post-mortem kapalı kan gazları ölçümü yararsızdır. Çürümeye bağlı olarak da karboksihemoglobin, sülfohemoglobin ve sülfomethemoglobin ortaya çıkması nedeni ile çürümüş olgularda bu bulguların değeri yoktur.

Patlama ve yanma tarzında gelişen toksik gazların solunması şeklindeki olgularda göreceli olarak karbonmonoksit entoksikasyonunun rolünün ön planda olması nedeniyle kanda anlamlı düzeylerde karboksihemoglobin saptanabilir.

4) KİMYASAL ASFİKSİLER

Genellikle gaz şeklindeki bir maddenin solunmasıyla, vücutta kimyasal olarak oksijenin kanda dolaşımı ya da hücreler tarafından kullanımı engellenmektedir. Bu tip olgular içerisinde günlük yaşamda en sık karşımıza çıkan “karbonmonoksit zehirlenmesi”, daha seyrek olarak “siyanür zehirlenmesi” ve “hidrojen sülfür zehirlenmeleri” adli tıp açısından önem taşır.

A. KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ:

Karbonmonoksit (CO) renksiz, kokusuz, havadan biraz hafif bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup, saf halde doğada yalnızca laboratuarlarda bulunur.

Karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Buna örnek olarak, kömürün yanması sonucu karbondioksit, karbonmonoksit ve hidrojen gazları açığa çıkar.

Kömürün oksijeni az bir ortamda yanması ile yalnız bir oksijen bağlandığı zaman CO ortaya çıkar.

Eskiden kullanılan havagazı ise, doğrudan CO içeren bir madde olup, birçok CO zehirlenmesi sonucu ölüm olgusuna yol açmıştır.

ORİJİN

KAZA:

CO zehirlenmelerinde orijin çoğunlukla kazadır. Başta kömür ve LPG olmak üzere doğal gaz gibi yakıtların yanması, havagazı, egzoz gazı, buhar gazı ya da yangınlarda oluşan duman gibi CO içeren gazların solunması durumunda kaza sonucu CO zehirlenmesine bağlı ölümler meydana gelebilir.

İNTİHAR:

Eskiden sıklıkla havagazı musluklarının açılması şeklinde uygulanmıştır. İntihar için kullanılan bir başka yöntem de arabaların kapalı garajlarda çalıştırılmasıdır. Küçük, az havalanan bir garajda, orta büyüklükte bir arabanın çalışması sonucu 5 dakikada ortamda ölüme yol açabilecek miktarda CO birikmektedir. Açık arazide bir ucu arabanın egzozuna bağlanmış hortumun diğer ucunun arabanın penceresinden sokulması ile gerçekleşen CO ile intihar olguları bildirilmiştir.

CİNAYET:

Çok seyrek de olsa, eskiden havagazı açık bırakılarak ve buna kaza süsü verilerek meydana gelen cinai ölüm olgularına rastlanmıştır. Bugün de özellikle hasta, yaşlı ve çocukların yattığı odalarda yanar durumdaki mangal vb. gereçlerin bırakılması, soba kapaklarının açık tutulması gibi yöntemlerle cinayet olasıdır.

KARBONMONOKSİT KAYNAKLARI

1) Kömür, kış aylarında kullanılan en yaygın ısınma aracıdır. Bu yüzden kazalar kış aylarında daha fazladır. Kömürün yanması sonucu karbondioksit, karbonmonoksit ve hidrojen gazları açığa çıkar. Bacaların yeterince çekmemesi ve özellikle geceleri sobanın ısısının kaybolmasını önlemek amacı ile soba kapaklarının kapatılarak kömürün yakılması sonucunda CO sobadan çevreye yayılır. Kömürün, kapalı alanlarda mangal ve buna benzer araçlarda yakılarak kullanılması sonucu çok kısa bir sürede CO birikimi olur.

2) LPG (liquid pressure gas) olarak bilinen bütan ve propan gazlarının yanması, iyi havalandırılmamış mekanlarda ve bacaya bağlanmamış aygıtlarda kullanılması ya da bacanın iyi fonksiyon görmemesi nedeniyle CO zehirlenmelerine yol açar. LPG, özellikle banyolardaki su ısıtıcılarında (şofben) ve katalitik sobalarda olmak üzere yaygın olarak kullanılmakta ve bir çok CO zehirlenmesi sonucu ölüme yol açmaktadır.

3) Doğal gaz, metan içermekte olup, yandığında karbondioksit ve su açığa çıkar. Eğer ortamda yeterli oksijen yok ise, oksijenden eksik yanmaya bağlı olarak karbonmonoksit oluşur. Bu nedenle, doğal gazla çalışan aygıtların da iyi havalandırılmış ortamlarda ve mutlaka bacaya bağlanarak kullanılması gerekir.

4) Yangın sonucu oluşan dumanda, CO dışında siyanür, azot oksitleri, fosgen ile çoğu yanan mobilya ve kumaşlardaki propilen gibi plastikler, poliviniller ve pek çok toksik madde bulunur. Yangında tutuşabilen maddelerin karbondioksite tam oksidasyonu için gerekli olan oksijenin yetersizliğine bağlı olarak ortamda fazla miktarda karbonmonoksit oluşur. Bu yüzden yangınlarda görülen ölümlerin büyük çoğunluğunda ölüm nedeni CO zehirlenmesidir.

5) Taşıtlarda organik yakıtların kullanılması sonucu, CO oluşur ve bu da diğer gazlar ile birlikte çevreye atılır. Araçların uzun tünel ve geçitlerde çalışır durumda beklemesi sonucu havadaki CO miktarı ölümcül seviyelere ulaşabilir. Bu durum özellikle kardiovasküler hastalığı olanlar için tehlikelidir.

6) Kireç söndürülmesi sırasında çok fazla CO oluşur.

7) Yüksek derecede ısıtılmış maden kömürü üzerinden su buharı geçirilmesi ile elde edilen “su gazı” içinde %35 gibi yüksek oranda CO vardır. (Endüstride yüksek ısı elde etmek için eskiden su gazının yakılmasından yararlanılmış ise de, bugün artık kullanılmamaktadır).

8) Havagazı, doğal gazdan önce evlerde yaygın olarak kullanılmakta ise bugün terk edilmiştir. Havagazının içeriğinde bulunan asetilen, etilen gibi maddelerden dolayı kokusu kolayca hissedilir. Toprak altından geçen havagazı borularındaki çatlaklardan sızan havagazının evlerin alt katlarına sızarak toplu ölümlere yol açtığı kaydedilmiştir. Havagazı toprak içinden geçerken kokusunu yitirdiği için çok tehlikelidir.

9) Maden ocaklarındaki patlamalarda, açığa çıkan CO kitle halinde ölümlere yol açabilir.

10) Soğuk bir yüzey ile temas eden alevin CO açığa çıkardığı (kutuplarda karların ateş üzerinde eritilerek su elde edilmesi işlemi sırasında) gösterilmiştir.

KARBONMONOKSİTİN ETKİLERİ VE KLİNİK BULGULAR

Solunum havasında CO bulunursa, eritrositlerdeki hemoglobin ile birleşerek karboksihemoglobin oluşur. Karbonmonoksidin hemoglobine affinitesi oksijenden 300 kat kadar fazladır. Ancak buna karşın HbCO nin dissosiasyon yeteneği HbO2 den daha fazladır. Bunun en büyük önemi kişi açık havaya çıkarıldığında hızla iyileşebilmesidir.

Karbonmonoksit oksihemoglobindeki oksijeni ayırarak hemoglobinle birleşir:

HbO2 çè Hb + O2

Hb + CO è HbCO

HbO2 + CO è HbCO + O2

Karboksihemoglobin (HbCO) oksijen taşıyamaz, böylece dokularda hipoksi gelişir. Kandaki CO, yüksek konsantrasyonda oksijen içeren ortamda ve hatta temiz atmosfer havasındaki oksijenle ayrılabilen (reversibl) bir bileşiktir.

CO hemoglobinle birleşerek dokulara oksijen taşınmasına engel olarak bir tür anemik tipte bir asfiksiye (anemik hipoksi) yol açtığı kabul edilmektedir.

Kaslardaki myoglobine olan affinitesi oksijenden 17 kez fazla olup, myoglobin ile birleşir.

CO in yarılanma süresi 240-250 dakikadır. Sürenin uzunluğu havada çok düşük konsantrasyonda karbonmonoksit bulunduğu durumlarda bile birikici etkisinin görülmesine neden olur. %1 konsantrasyonda CO içeren havanın 20 dakika solunması bilinç kaybına yol açabilir. % 0.1 konsantrasyonda 2-3 saat içinde HbCO satürasyonu % 55-60 değerine ulaşabilir.

Bedensel aktivite, daha hızlı solunuma yol açması nedeniyle letal HbCO seviyesine erişme süresini kısaltır. Çocuklarda da benzer şekilde solunum sayısının yüksek olmasına bağlı olarak ölüm daha çabuk gerçekleşir.

CO çok düşük miktarlarda bile, oksijenin eritrositlerden ayrılmasına neden olarak kanın oksijeni dokulara taşımasını azaltır. En düşük CO seviyesi olan havayı soluyan bir insanda bile yaklaşık %1 kan hemoglobini CO ile birleşmiş durumdadır. Bir günde 20 sigara içen bir kişide ise hemoglobinin en az % 6 sı CO e doymaktadır.

HbCO oranı şehirlerde yaşayanlarda hava kirliliğine bağlı olarak %1; taksi sürücüsü, garaj işçisi gibi meslek gruplarında %6 gibi yüksek oranlara ulaşmaktadır. Aşırı sigara içenlerde, duman altı koşullarında yüksek HbCO oranlarına rastlanabilir. Fakat bu oran hiçbir şekilde %10 u geçmemektedir.

Yangın ortamındaki kişinin alevler ulaştığında canlı olup olmadığını değerlendirirken %10 un üzerindeki HbCO oranı kişinin canlı olduğunu gösteren önemli bir bulgu olarak kabul edilir.

Ancak bundan daha düşük HbCO değerlerinde de larenks spazmı, korku ve ağrı şoku ve yangın ortamında oluşan siyanür, azot oksit, fosgen vb. birçok toksik maddenin etkisine bağlı olarak ölüm meydana gelebilir.

Çok şiddetli yangınlarda organik materyal tümü ile yandığı için bu durumlarda ölen kişilerin kanında HbCO bulunmaz. Yine yoğun oksijen tüketimi ve çabuk gelişen anoksi, hemen bilinç kaybı ve refleks olarak vagal sitimülasyon ve larengospazm gelişmesine; çok kısa sürede ölüme yol açabilir. Buna primer ısı şoku da denir.

HbCO oranı %10-20 iken hafif, %20-30 iken belirgin olmak üzere baş ağrısı, baş dönmesi ve halsizliğe yol açar. Zehirlenmeye maruz kalanlar başlangıçta solunum uyarılmadığı için solunum güçlüğü çekmezler.

HbCO oranı %30-40 arasında şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı-kusmalar, kaslarda güçsüzlük, uykuya eğilim, dalgınlık ve görme duyusunda azalma vardır.

HbCO oranı %40-50 üzerinde ise, kaslarda ileri derecede güçsüzlük, hareketlerde koordinasyon bozukluğu ve kasılmalar ortaya çıkar. Bu durum koma ve ölüm meydana gelinceye kadar ilerler.

CO zehirlenmelerinde letal karboksihemoglobin oranı %30 ve %80 arasında değişmekle birlikte en sık %50-60 arasındadır. Genel olarak %80 civarı HbCO seviyelerinde ölümün meydana gelmesi kaçınılmaz hale geldiğinden daha yüksek değerlere rastlanılmaz. Hiç bir zaman %100 e yakın kan seviyeleri söz konusu değildir.

Yaşlılarda, akciğer ya da kalp hastalığı bulunan kişilerde ölüm daha kısa sürede ve %25 HbCO seviyesinde gerçekleşebilir.

TEDAVİ

CO zehirlenmesine maruz kalan kişiler öncelikle ortamdan uzaklaştırılarak açık havaya çıkartılmalıdır. Hastanede ise, kan HbCO seviyesi tehlikeli seviyenin altına düşünceye kadar maske ile %100 oksijen verilmelidir. Eğer solunum deprese ise Yapay solunum yapılmalıdır.

OTOPSİ BULGULARI

Ölü lekelerinin açık pembe renk alması spesifik olmasa da tanı için çok yararlı bir bulgudur. (Ancak bu renk anemik olgularda ve yaşlılarda hemoglobin miktarının azalması nedeni ile belirgin olmayabilir) Ayrıca, ölü lekelerinin HbCO oranının %50 nin altında bulunduğu olgularda belirgin olarak açık kırmızı renkte olmadığı belirtilmektedir.

CO zehirlenmelerinde derinin açık pembe renk alması hemen hemen karakteristik bir bulgu kabul edilmekle birlikte; ayırıcı tanıda soğuğa maruz kalma, donma ve siyanür zehirlenmesinde de ölü lekelerinin aynı renkte oluşabilmesi nedeni ile dikkatli olunmalıdır.

İç muayenede bütün iç organlar, mukozalar ve seröz yapılar, damar iç yüzeyleri açık pembe renkli görünümdedir. Kan akıcı nitelikte ve açık kırmızı pembe renktedir. Bir tüp içerisinde sulandırılırsa karmen rengine döner. Kan dışarıda, örneğin otopsi masasına yayıldığında beklemekle rengi açılır.

Akciğerler şiş, ödemli, açık kırmızı renkte olup, çok sayıda subplevral kanama odakları içerir; kesitlerinden bol miktarda köpüklü, kanlı ödem sıvısı gelir. Bu sıvı hava ile temasta belirgin olarak karmen kırmızısı rengi (ödem karmine) alır.

Peteşiler, plevra dışında; perikard, saçlı deri altı, meninksler, beyin dokusu içinde de görülür.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ:

Laboratuvar incelemeleri için genellikle venöz kan alınması, bu alınamaz ise sağ kalpten kan alınması önerilmektedir. İncelemeler için 10 cc lik kan yeterli olmakla birlikte ihtiyaten 50 cc kadar kan örneği almak daha uygundur.

Venöz ya da kardiak kan alınması mümkün olmayan durumlarda kan içeren akciğer, dalak, kas ya da kemik iliği dokuları kullanılabilir.

Kişi bir kaç saat yaşamış ve oksijen (temiz hava) solumuş ise kandaki HbCO oranı entoksikasyonu belirlemeye yetmez. Bu durumda, hastanede alınan ilk kan örneklerinden inceleme yapılması gerekir.

Ölümden uzun bir süre sonra kanda HbCO saptanabilir. Her ne kadar çürümeye bağlı olarak belli miktarda HbCO oluşmakta ise de çürüme gazlarının kalp boşluğu içinde önemli oranda bulunmaması nedeni ile kalp kanında HbCO saptanması önemlidir.

B. SİYANÜR ZEHİRLENMESİ

Siyanür bileşikleri sanayide birçok alanda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Hidrojen siyanür kimya sanayinde kullanılır. Siyanür tuzları metal temizlemede, sertleştirmede rafineride ve maden cevherinden altın elde edilmesinde kullanılmaktadır.

Yine fotoğrafçılık, metalürji ve laboratuvar tekniği alanlarında siyanür bileşiklerinden yararlanılır.

Diğer bir kullanım alanı fare ve böcekler gibi zararlılar ile mücadeledir.

Bazen de bir savaş silahı olarak siyanür gazı kullanılmaktadır.

Bazı meyve ve tohumlar siyanojenetik glikozid içerirler ve sindirimleri sonucu siyanür açığa çıkar. Acıbadem çekirdeği yüksek oranda amigdalin içermekte olup, yaklaşık 50 tanesi öldürücü olabilir.

Çok sayıdaki siyanür bileşikleri içinde hidrojen siyanür (HCN) gaz özelliğinde bir bileşik olmasına karşın, HCN in %2 ve %4 oranında sudaki çözeltisi hidrosiyanür asidi olarak da bilinir.

Genel olarak sodyum ve potasyumun oluşturduğu siyanür tuzları beyaz renkli katı maddelerdir.

ORİJİN

KAZA:

Siyanür zehirlenmesi HCN in buharının solunması ya da katı siyanür bileşiklerinin (siyanür tuzları) yutulması ile oluşur.En sık zehirlenmeye neden olan bileşik potasyum ve sodyum siyanürdür. HCN sıklıkla gemi ve binalarda rodentisit olarak kullanılır ve çok sayıda kazai ölüme yol açar.

İNTİHAR:

Siyanür zehirlenmelerinin en yaygın orijini intihardır. Özellikle bu maddeleri kullanan kimyager, doktor, fotoğrafçı ve altın madeni işçilerinin siyanür yutması sonucu intihar ettikleri görülmektedir.

CİNAYET:

Siyanür ile cinayet (yiyecekler içinde verilerek) olgularına çok nadir de olsa rastlanılabilir. Kitlesel katliamlar arasında Guyana da Rahip Jim Jones in 900 müridini ikna ederek siyanür ile intiharına yol açması olayı Jones villa faciası olarak bilinir.

KLİNİK BELİRTİLER

Ölümün genellikle çok kısa bir sürede gerçekleşmesi nedeniyle, belirtiler çok belirgin değildir

Ani ölüm olgularında kişinin birden haykırarak yere düştüğü, şiddetli ve kesik kesik bir kaç kez soluyarak ve konvülsiyonlar göstererek 2-3 dakikada öldüğü gözlemlenir.

Yavaş gelişen olgular, göğüste sıkıntı, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, salivasyon ile başlar. Solunum yavaşlar, düzeni bozulur, nabız yavaşlar, pupillalar genişler, gözler açık, bakış sabittir. Deri soğuk ve siyanotiktir. Kişi bitkinlik ve solunum güçlüğü içinde ölür.

Ağız yolu ile alındığında, ağız ve özofagus mukozası kırmızı renkte olup, irritasyon folikülleri gösterir. Özofagus ve mide mukozası erozyon ve kanamaya bağlı olarak koyu kırmızı ya da siyah renkte olabilir.

ÖLÜM MEKANİZMASI VE LETAL DOZ

Siyanür bileşikleri son derece toksik olup, etki mekanizmaları, hücre solunum zinciri enzimi olan sitokrom oksidazı inhibe ederek, oksijenin doku hücreleri tarafından alınmasını önlemek şeklindedir.

İnhalasyonla alınan HCN in letal dozu çok çeşitlidir, havadaki gazın konsantrasyonu ve gaza maruz kalma süresine bağlıdır.

1 litre havada 0.2 ve 0.3 mg konsantrasyonu ani ölüme neden olur, daha düşük konsantrasyonlarda yeterli süre gaza maruz kalındığında öldürücü olabilir.

Siyanür yalnızca serbest halde etkisini gösterebilir. Bu nedenle, ağız yoluyla alınan siyanür tuzlarının HCN oluşturmak için önce su ya da mide sıvısı ortamına geçmeleri gerekir. (HCN oluşumu birkaç saniyede gerçekleşir)

Hidrosiyanik asit 0.05 gr ağızdan alınırsa öldürücü olabilir.

Potasyum siyanürün öldürücü dozu 0.15-0.3 gr olduğundan intihar hapları olarak yüzüklerde ve diş boşluklarında saklama olanağı vardır.

OTOPSİ BULGULARI

Siyanür zehirlenmelerinde ölü lekeleri mavi-menekşe (%70), açık kırmızı (%30) renktedir. Ölü lekeleri açık kırmızı olduğunda karbonmonoksit zehirlenmesi ile karıştırılabilirse de, genellikle daha koyu, bazen eflatunumsu, mordur.

Oksijenin dokular tarafından alınamaması yüzünden kan pembe renktedir.

Akciğerler kırmızı renktedir. İç organlardan karakteristik olarak acıbadem kokusu alınabilir.

LABORATUVAR BULGULARI

Hidrosiyanik asit çok ucucu bir madde olduğundan, otopsiden sonra tüm doku örneklerinin konulduğu kapların ağzının sıkıca kapatılıp, gecikmeden laboratuara gönderilmesi gereklidir.

C. HİDROJEN SÜLFÜR ZEHİRLENMESİ:

Hidrojen sülfür (Hidrojen sülfid, sülfür hidrit), doğada sülfür içeren maddelerin çürümesi sonucu (özellikle lağımlarda,mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında) oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler (petrol rafinerisinin değişik aşamalarında, plastik yapımında kullanılan sülfür içeren lastiğin ısıtılması sırasında) sırasında da ortaya çıkabilir.

Hidrojen sülfür yönünden riskli iş alanları; asfalt kaplama, bira fabrikaları,cephanelik, kimyasal laboratuarlar, sıvı gübre üretim ve depolanması, şeker pancarı işlenmesi, tabakhane, kuyu kazma alanlarıdır.

Hidrojen sülfür renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır.

Ortamda hidrojen sülfürün %0.1-0.2 konsantrasyonu ani ölüme yol açar. Letal kan düzeyi ise %0.9- 3.8 mg/l dir.

Hidrojen sülfür, siyanür gibi, sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder

OTOPSİ BULGULARI

Ölü lekeleri koyu renktedir. Bu, indirgenmiş hemoglobin ve methemoglobin miktarına bağlıdır.

Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanamaz.

5) SU İÇERİSİNDE BULUNAN CESETLER

Bir cesedin su içerisinde bulunması, oldukça sık rastlanan ve adli tıp açısından çözümü güç konulardan birini oluşturmaktadır. Sudan çıkarılan cesetlerin muayenesi; hem ölüm sebebi hem de ölümün meydana geliş şekli ile ilgili önemli ipuçları sağlayabilir.

Bununla birlikte kişinin suda boğulduğu şeklindeki ön yargı, orijinin de kaza olduğu fikri, hekimi ölüm sebebini aydınlatmaya yönelik araştırmaları yapmaktan alıkoyarak, olayın çözümünden uzaklaştırabilir.

Değişik nedenlerle meydana gelen ölümün ardından su içerisinde bulunma olasılığı ve suya batmayı izleyen süreçte ölümün suda boğulmanın dışında çeşitli nedenleri olabileceği de göz önünde bulundurulduğunda, ölüm

1) Suya girmeden önce bir travma sonucu,

2) Suya girmeden önce doğal bir nedenle,

3) Su içerisinde iken doğal bir nedenle,

4) Su içerisinde çok çeşitli sebeplerle travmaya maruz kalınarak veya deniz canlılarının saldırısı sonucu,

5) Soğuk suya girildiğinde, vücudun özellikle de otonom sinir sistemi merkezlerinin uyarılması ile sempatik inhibisyon veya parasempatik stimulasyon sonucu

6) Su içerisinde hipotermi (komplikasyonları) sonucu,

7) Suya battıktan sonra akciğerlere önemli miktarda sıvı aspire edilerek gerçek boğulma şeklinde meydana gelebilir

Suya girmeden önce doğal nedenlere bağlı ölüm olgularının sayısı oldukça azdır. Ani doğal nedenlerden biri sonucu, kişi su içine düşmeden önce veya düştüğü sırada ölebilir. Görgü tanıklarının bulunmadığı durumlarda bu tür olguların su içerisinde meydana gelen ani ölüm olgularından ayrımının yapılması zordur.

Su içerisinde iken doğal nedenlere bağlı ölümler daha sık rastlanılan durumlardır. Özellikle ölüm kardiovaskular sistem hastalıklarına bağlıdır. Su içerisinde bulunma veya yüzme efor gerektirdiğinden, predispoze hastalarda ölüme yol açabilir. Görgü tanığının bulunmadığı ve agoni döneminde sıvı aspirasyonunun bulunduğu olgularda, suda boğulma ile ayırıcı tanının yapılması zordur.

Su içerisinde iken çok farklı sebeplerle travmaya maruz kalma sonucunda meydana gelen ölüm olgularında öncelikle yapılması gereken, yaraların antemortem ya da postmortem olup olmadıkları ve bu yaraların suya girmeden önce olanlardan ayrımının yapılmasıdır.

Sudan çıkarılan cesetlerde; çeşitli deniz araçlarının çarpmaları, dalgaların su içerisindeki kişiyi kayalara çarpması, akıntıların etkisi ile zemine sürtünmesi, köprü ayaklarından suya düşmelerde olduğu gibi suya düşerken sert zemine çarpması veya ender olarak başarısız intihar girişimlerinden sonra suya atlama olgularında, değişik oranlarda travmatik lezyonlarla karşılaşılabilir.

Sudan çıkarılan bir cesette dış muayene sırasında ölüm şekli ile ilgili kuşkuların ortaya çıkmasına yol açan travmatik lezyonların değerlendirilmesinde, erken postmortem dönemde makroskopik ve mikroskobik incelemeler kolay yapılabilmekle birlikte postmortem intervalin uzadığı olgularda, vital reaksiyonlar görülemediğinden, bu bulgunun çürümeye bağlı değişimler nedeni ile yorumlanamayacağı belirtilmelidir.

Özellikle su içerisinde bulunan cesetlerde, antemortem yaraların değerlendirilmesinde karşılaşılan bir problem de suyun yıkama etkisiyle yara kenarlarındaki kanı uzaklaştırması veya kanamalı yara kenarlarının deniz canlıları tarafından kemirilmesi sonucunda mevcut antemortem yaralarda vital reaksiyonların alınmamasıdır.

Özellikle soğuk suyun etkisiyle oluşan akut soğuk stresi, sinüs bradikardisine dolayısıyla aritmilere yol açabilir.

SUDAN ÇIKARILAN CESETLERDE GÖRÜLEN BULGULAR

Suda kalan cesetlerde ölüm sebebinden bağımsız olarak ortaya çıkan değişimler vardır.

1) Çamaşırcı Eli Görünümü: Epidermisin diğer vücut kısımlarına göre kalın olduğu (parmak uçları, avuç içi, el sırtı ve ayak tabanı) bölgelerde epidermisin su çekerek şişmesi ve masere olması sonucu ortaya çıkan ve çamaşırcı eli görünümü olarak tarif edilen soluk beyaz, buruşuk görünüm, ilerleyen süre ile birlikte bu tabakanın eldiven tarzında ayrılmasına ve soyulmasına yol açar. Sudan çıkarılan cesetlerde en sık görülen bu değişiklik, parmak izinin elde edilmesini güçleştirir ve hatta imkansız kılar.

2) Kaz Derisi Görünümü: Kıl foliküllerine yapışık bulunan erektor pili kaslarının soğuk etkisi ile kasılması ya da ölü katılığı mekanizmasına benzer şekilde oluştuğu bildirilen kaz derisi görünümü, sudan çıkarılan cesetlerde sıklıkla görülmekle birlikte, karadaki farklı ölüm olgularında da bulunabilmektedir.

3) Su içerisindeki cesedin pozisyonuna bağlı olarak ölü lekelerinin yerleşimleri de farklılık gösterir. Fazla akıntı ve dalga olmayan sularda bulunan cesetler sıklıkla yüzükoyun, baş ve ekstremiteler derinde, kalçalar daha yüzeyde olarak bulunurlar. Bu yüzükoyun pozisyon nedeniyle kanın pasif olarak en fazla baş bölgesinde toplanması, çürümenin de sudan çıkarılan cesetlerde baş bölgesinde daha belirgin oluşunu açıklamaktadır.

4) Su içerisinde bulunan kum taneleri, yosunlar, küçük su hayvanları ve suyun kirliliğine bağlı olarak farklı maddelere ceset yüzeylerinde, giysilerin üzerlerinde değişik miktarlarda rastlanılabilir.

SUDA BOĞULMA

Suda boğulma, herhangi bir nedenle su ortamında bulunan bir kişinin, apne dönemi sonunda refleks olarak ilk solunumu ile üst ve alt solunum yollarına hava yerine suyu aspire etmesi sonucu gerçekleşen primer olarak anoksik kökenli bir ölüm türüdür.

Suda boğulma olgularının büyük çoğunluğunda orijin, sırasıyla; kaza, intihar ve cinayet olarak görülmektedir.

Suda boğulmalar için, suyun aspire edilip edilmemesine göre kuru ve ıslak suda boğulma olarak sınıflama yapılmaktadır.

Kuru suda boğulma olgularında; tam larinks spazmı olduğunda, serebral hipoksi bilinç kaybı ve solunum merkezi felcine yol açıncaya kadar suyun akciğerlere girmesi önlenir.

Sıvı aspirasyonunun bulunduğu ıslak suda boğulma olgularında, su içerisinde bir süre nefes tutup kan CO2 konsantrasyonunda kritik seviye aşıldığında (yaklaşık 60 sn) zorunlu olarak inspirasyon yapılmakta ve su alveollere kadar girmektedir.

Suya karşı geçirgenliği fazla olan alveol membranında anoksi ve suyun fiziksel etkisi ile meydana gelen değişiklikler, geçirgenliği daha da fazla arttırarak, membranı suya karşı bir bariyer olmaktan çıkarmaktadır. Böylece alveollere kadar ulaşan su, yetişkin bir insanda toplam yüzeyi yaklaşık 150 m2 olan alveollerden kolaylıkla alveol kapillerlerine ve solunumun durmasından sonra da 4-5 dakika fonksiyonunu sürdürebilen kalbe gelip, sistemik dolaşımın ulaştığı tüm vücut bölgelerine dağılmaktadır.

DIŞ MUAYENE

Sudan çıkarılan tüm cesetlerde, çamaşırcı eli, kaz derisi vb. gibi ölüm sebebinden bağımsız olarak bulunabileceği belirtilen bulgular görülür.

Suda boğulma için patognomik olarak değerlendirilen ve mantar köpüğü olarak tanımlanan ağız ve burun etrafındaki homojen beyaz renkli köpük; aktif solunum hareketleri sırasında aspire edilen sıvının, solunum yollarındaki mukus ve plazma içeriğindeki protein yapısındaki maddeler ile karışımı sonucu oluşur. Mantar köpüğü alveollerde oluştuğundan, bu köpüğü meydana getiren büllerin çapları birbirine eşittir.

Mantar köpüğü, çürümenin ilerlemesi ile kaybolduğundan veya cesedi ilk bulanlar tarafından silindiğinden (resüsitasyon vb. amaçlarla) otopsiyi yapan hekim çoğunlukla bu önemli bulguyu gözleyememektedir.

İÇ MUAYENE

Saçlı deri kaldırıldığında görülen hiperemi ve noktavi kanamalar ile kafatası açıldığında görülen ödem ve hiperemi bulguları, özellikle asfiksiye bağlı ölümler olmak üzere birçok ölüm şeklinde görülebilen nonspesifik bulgulardır.

Kafatası sinüs mukozalarındaki aşırı hiperemi ve kanama (artan basınç etkisi ile oluşur) ile orta kulak boşluğunda tespit edilebilecek sıvı (östaki borusu ile gelir), zorlu inspirasyon ve ekspirasyonu dolayısıyla kişinin su içerisindeyken canlı olduğunu gösteren çok kıymetli ancak az rastlanabilen bulgulardır.

Göğsün açılması esnasında, cilt insizyonunu takiben skalen, pektoral ve sternokleidomastoid kasların kirişleri boyunca zorlu solunum hareketleri sonucu oluşabilecek kanama alanlarının bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.

Sıvı aspirasyonunun söz konusu olduğu boğulma olaylarında, akciğerlerin ileri derecede büyümesi, parlak, hiperemik, şiş durumda olması, aşırı hacim artışı nedeniyle birbirine yaklaşan her iki akciğer mediastinal kenarlarının perikardı örtmesi, akciğerlerin adeta fırlayacakmış gibi görünümleri, akciğerlerin ağırlıklarının önemli miktarda artması oldukça sık görülen bulgulardır. Aşırı derecede büyük, gergin, ağır, bazen subplevral büller bulunan akciğerler için sıvı amfizemi terimi kullanılır. Zorlu solunum çabası yoksa, kişi batma sırasında şuursuz ise ya da laringeal spazm veya parasempatik inhibisyon söz konusu ise sıvı amfizemi gelişmez.

Akciğerlerdeki hacim artışına bağlı kostaların bası yapması sonucu soluk alanlar şeklinde kostalara ait izler görülür. Akciğerlerin keskin mediastinal yüzleri ve lob aralarında daha iyi fark edilen Tardieu lekeleri olarak isimlendirilen peteşiyel kanamalar ve bunlardan daha iri Palthoff lekeleri dikkat çekicidir. (Asfiksiye bağlı ölümlerde sıklıkla görülen Tardieu ve Palthoff lekeleri sıvı amfizemi ile birlikte görülen suda boğulmaya özgü, ancak varlığı ya da yokluğu kesin kanıt niteliğinde olmayan kıymetli bir bulgudur. Palthoff lekelerinin sınırları, çevresindeki alveol sıvısına diffüzyonu nedeniyle düzensizdir, kan aspirasyonuna bağlı benzer lekelerden ayrımında gerek bu özellik gerekse de küçük çaplı oluşu ayırt edici özelliklerdir)

Suda boğulmalarda, akciğerlere dolan sıvının ölümden sonra transüdasyonu sonucu plevral boşlukta biriken sıvı varlığı görülebilir. Biriken sıvının miktarı ölümden sonra geçen süre ile orantılı olarak artmaktadır.

Suda boğulma olgularında boyun organları dikkatli bir şekilde incelenmeli, ekimoz ve kanamaların ayırımı yapılmalıdır. Suda boğulma olgularında da, bir çok asfiksiye bağlı ölüm olgularında olduğu gibi boyun yumuşak dokularında, özofagus üst kısımlarında görülebilen küçük asfiktik kanama odaklarının bulunabileceği unutulmamalıdır. Boyun organları incelenirken unutulmaması gereken bir nokta da dilin muayenesidir. Epilepsi krizi sırasında oluşmuş olan eski veya yeni ısırık izleri araştırılmalıdır. Epileptik kişilerin nöbet esnasında bilinci kapandığında bazen küçük su birikintilerinde, banyoda ya da havuza veya denize düşüp sıvı aspire ederek ölmelerine sıklıkla rastlanır.

Solunum yollarının tetkikinde yabancı cisimlerin saptanması, distale doğru daha anlamlı olup, sıvı aspirasyonunu düşündüren, ancak postmortem olarak da meydana gelebilecek bir bulgudur. Burada unutulmaması gereken bir husus, alkol almış kişilerde boğulma esnasında mide içeriğinin aspire edilmesidir.

Çürümüş cesetlerde dahi, gerek mide içeriğine ait bir parçanın gerekse suda bulunan büyük bir partikülün, solunum yollarında herhangi bir seviyede şiddetli bir tıkanıklığa neden olacak şekilde sıkışık durumda bulunması, aspirasyon açısından kuvvetli delil olarak kabul edilir.

Karın organlarının incelenmesi esnasında, suda boğulma açısından fazla bulgu edinilemez. Karaciğer ağırlığında artma ve kesit yüzeylerinden bol akıcı kıvamda kan geldiği gözlenebilir. Mide ve barsaklarda sıvı bulunabilir.

LABORATUAR BULGULARI

Suda boğulmada, tanının konulmasında en önemli kriterler, labaratuar bulguları ile sağlanır.

1) KANIN KRİOSKOPİ (CRYOSCOPİA) YÖNTEMİ İLE DONMA NOKTASININ TAYİNİ:

İnsan kanının donma noktası (-0.56) derece, tuz ve minerallerden zengin deniz suyunun donma noktası (-2.18) derece, imbik suyunun donma noktası (0) derecedir. Suda boğulduğundan şüphelenilen kişide sağ ve sol kalp boşluklarından alınan kan örneklerinin kriyoskobik donma noktaları belirlendiğinde, her iki kalp boşluğundan alınan kanın ve özellikle de akciğerlerden gelen su ile karışan sol kalp kanının donma noktasında değişiklik olması beklenecektir. Her iki kalpten alınan kan arasındaki donma derecesi farkı (1.1) den fazla ise kişinin suya canlı düştüğü ve suda boğulduğu, sol kalp kanı -2.18 e yaklaşıyorsa tuzlu suda boğulduğu, (0) a yaklaşıyorsa tatlı suda boğulduğu düşünülmektedir.

2) PLANKTON ARANMASI:

Plankton, su içinde görülmeyen ve asılı halde bulunan mineraller ve tek hücreli doğal elamanlardır. Su içinde kalma sırasında akciğerlere kadar gelebilen planktonlar, zorlu inspiriumlar sırasında akciğerlerden kana karışarak kalbe ve dolaşımla da diğer organlara kadar ulaşabilmektedir. Havada da planktonlar bulunabildiği ve canlı kişilerin organlarında da bazı planktonlara rastlanabileceği saptanmış ise de özellikle beyin, karaciğer ve kemik iliğinde plankton tespiti önem taşır. Bu işlem için organlardan parça alımında, kesinlikle başka bir bıçak kullanılarak parçanın alınması ve organların vücut yüzeyi ile yada birbiri ile temas ettirilmemesi gerekmekte olup, aksi takdirde yanlış pozitiflik söz konusu olabilecektir. Yine suda boğulmadan şüphelenilen durumlarda cesedin sudan çıkarıldığı bölgeden temiz bir şişeye su örneğinin alınması, boğulmanın aynı bölgede mi yoksa başka bir bölgede mi gerçekleştiği konusunda bilgi verecektir.

3) KANDA FİBRİN TAYİNİ

4) KAN AZOTU TAYİNİ

5) REFRAKTOMETRE İLE KANIN KIRILMA İNDEKSİ TAYİNİ

6) KANIN ELEKTRİK İLETKENLİĞİ TAYİNİ

7) KANDA HEMOLİZİN TAYİNİ

8) KANDA MAGNEZYUM VE KLORÜRLERİN TAYİNİ

9) KANIN PLAZMASI İLE ŞEKİLLİ ELEMANLARI ARASINDAKİ ORANIN TAYİNİ

Hiç yorum yok: