24 ADLİ RAPOR HAZIRLAMA TEKNİKLERİ

24 ADLİ RAPOR HAZIRLAMA TEKNİKLERİ

ADLİ TIPTA RAPOR HAZIRLAMA

Adli hekimlik, koruyucu ve tedavi edici hekimlik gibi temel bir görev ve sorumluluk alanıdır. Hekimin bu görev ve sorumluluğu, başlıca adli olguların muayenelerinin yapılması, raporlarının yazılması ve adli makamlara bildirilmesi şeklindedir. Başlıca sağlık ocağı ve hastane hekimleri olmak üzere, ülkemizde çalışma hakkına sahip her hekim, adli rapor düzenlemektedir. Ancak, hekimlerin genel olarak adli rapor yazmaktan kaçındıkları, bu konularda endişe duydukları gözlenmektedir.

Bunun temel nedeni, ülkemizdeki mezuniyet öncesi ve sonrası adli tıp eğitiminin yetersizliği, hekimlerin adli tıp konularını yeterince bilmemeleri ya da ilgi duymamaları olarak gösterilebilir.

RAPOR

Bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturmanın sonucunu (karar) içeren yazılı belge anlamına gelmektedir.

TIBBİ RAPORLAR

Tıbbi konularda bir hekim ya da bir kurul tarafından düzenlenen raporlardır.

Bunlar ;

İDARİ RAPORLAR

Sağlık veya hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.

SAĞLIK RAPORLARI

İşe girme, sigorta, evlilik gibi durumlarda düzenlenir.

HASTALIK RAPORLARI

Tıbbi şikayet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklayan raporlardır. İstirahat raporu da denilen bu raporlarda belirtilen süreler, kişinin tıbben iyileşmesi için geçmesi gereken süreyi ifade eder.

ADLİ (ADLİ-TIBBİ) RAPORLAR

Adli makamlarca hekimden istenen ve kişinin tıbbi durumunu tespit ederek, sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır.

DİĞER TIBBİ-BİLİMSEL RAPORLAR

Değişik tıbbi-bilimsel konular (Radyoloji, Biyokimya vs) ve araştırmalar sonucunda düzenlenen raporlardır.

KONULARINA GÖRE ADLİ-TIBBİ RAPORLAR

YARALANMA RAPORLARI

Kişiler arasındaki saldırı ve şiddet olaylarında meydana gelen kasıtlı yaralanmalarda ve trafik kazası, iş kazası, yanık, elektrik çarpması, entoksikasyonlar gibi taksirli yaralanmalarda istenilen raporlara genel olarak “yaralanma raporları” adı verilmektedir.

Bu raporlarda sıklıkla TCK’ nun 86., 87. ve 89 maddeleri kapsamında yöneltilen soruların yanıtlanması söz konusudur.

CİNSEL SUÇLAR İLE İLGİLİ RAPORLAR

Kişilerin cinsel saldırıya, cinsel istismar veya tacize uğrayıp uğramadığı (Himen, livata muayeneleri), cinsel ilişkide bulunup bulunmadığı, hamilelik, düşük, doğum olup olmadığı ve varsa ne kadar süre önce meydana geldiği, kişilerin cinsel iktidara veya çocuk yapma yeteneğine sahip olup olmadıkları gibi konularında düzenlenene raporlardır.

ADLİ PSİKİYATRİ KONULARI İLE İLGİLİ RAPORLAR

Algılama ve yönlendirme yetisi, suça karşı ceza sorumluluğu, fiilii ehliyet, çocuklarda fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını kavrayabilme ve ruhsal veya bedensel yönden kendini savunabilme yeteneği, alkol veya uyuşturucu madde kullanım ve bağımlılıkları hakkında düzenlenen raporlardır.

DİĞER ALANLARDA ADLİ TIBBİ RAPORLAR

· Yaş tayini raporları

· Malûliyet raporları

· Grafoloji raporları

· Alkol raporları

· Keşif ve otopsi raporlarıdır.

SONUÇLARINA GÖRE ADLİ-TIBBİ RAPORLAR

GEÇİCİ ( ÖN, MUVAKKAT ) RAPOR

GEÇİCİ RAPOR VERME NEDENLERİ

· Henüz tanı konmamıştır.

· Laboratuvar inceleme yöntemlerine (radyolojik, biyokimyasal) ihtiyaç vardır.

· Travma belirtileri tamamen ortaya çıkmamıştır, olgunun gözlenmesi ve takibi gereklidir. Örneğin, derin ve yer değiştiren ekimozlar başlangıçta görülmediği halde sonraki gün ya da saatlerde belirginleşebilir. İlk muayenede haricen herhangi bir travmatik bulgu saptanmayan olgular birkaç gün sonra muayeneye çağrıldığında lezyonların belirginleşmesi söz konusu olabilir.

· Yetki bakımından hekimde tereddüt vardır. Başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesi ya da konsültasyonuna gereksinim duyulmaktadır.

· Hekimin bilgi ve deneyimi yeterli değildir.

· Hekimin güvenliğini tehdit eden bir durum söz konusudur. Örneğin, kesin rapor vermesi halinde saldırıya uğrama riski ile karşılaşma durumu vardır.

KESİN RAPOR

Kesin rapor verme kriterlerinin oluşmuş olduğu durumlarda düzenlenir.

EK RAPOR

Kesin rapor düzenlenmiş olgularda, yüzde sabit iz, yüzde sürekl değişiklik, devamlı işlev zayıflaması ya da yitirilmesi gibi bazı hususların sonradan muayene edilerek değerlendirilmesi gerektiğnnde ya da adli makamlar tarafından yeni sorular sorulduğunda düzenlenen rapor türüdür. Ek raporlar da bir tür kesin rapordur.

TEKNİK OLARAK ADLİ-TIBBİ RAPORLAR

· Adli raporlar, daktilo, bilgisayar ya da okunaklı el yazısı ile resmi yazışma kuralları ve rapor tekniğine uygun olarak yazılmalı,

· Adli raporlar, en az üç nüsha olmalı,

· Adli raporun aslı, raporu isteyen adli makamın bağlı olduğu Cumhuriyet Savcılığı’ na kapalı zarf içersinde gönderilirmeli; bir nüshası, sağlık birminin bağlı olduğu üst sağlık kuruluşunun (başhekimlik, sağlık müdürlüğü gibi) arşivinde, diğer nüshası, birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanılmalı,

· Her sağlık kurumunda, sayfa sayısı belirlenmiş, mühürlü ve onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunmalı,

· Adli olgulara, her yıl başı 1 nodan başlayarak, 2005/1 şeklinde “protokol sayısı” verilmeli,

· Her olgunun protokol defteri kaydında, bir protokol sayısı, muayene tarihi ve saati, muayene olan kişinin adı soyadı, doğum tarihi, anne-baba adı, olay türü, gönderen adli makam, kişinin yakınması, muayene bulguları ve sonuç olmak üzere kayıtlar yer almalıdır.

ADLİ RAPORLARDA

STANDART OLARAK BULUNMASI GEREKEN KISIMLAR

RAPORU DÜZENLEYEN KURUMUN ADI :

Hazır rapor kağıtlarının genellikle üst orta kısmında antetli olarak bulunur. Antetli kağıt yok ise, kaşe ya da elle yazılabilir.

RAPORUN PROTOKOL SAYISI :

Her olgunun adli rapor protokol defterinde verilen sayısı raporun genellikle sol üst köşesine kaydedilir.

RAPORUN DÜZENLENDİĞİ TARİH VE SAAT :

Adli olayların bir gün içerisinde çok farklı belirti ve bulgular gösterebileceği düşünüldüğünde, hekimin ilerde kendisine yöneltilebilecek bir takım soru ve iddiaları önlemesi açısından yalnızca raporun düzenlendiği tarihi değil, saati de kaydetmesi gerekir. Bu bilgilerin sağ üst köşede yer alması uygundur.

KONU :

Olayın şekli ve türü (araç içi trafik kazası, ilaç zehirlenmesi gibi) belirtilmelidir.

İLGİ :

Adli rapor isteminde bulunan ya da bunu havale eden kurumun rapor istek yazısındaki tarih ve sayıdır. Tüm resmi yazışmalarda olduğu gibi adli raporlarda da bu iki önemli bilginin yer alması gereklidir.

MUAYENE OLAN KİŞİNİN KİMLİĞİ :

Adı, soyadı, baba-anne adı, doğum tarihi ve yeri, cinsiyeti, mesleği belirtilmelidir. Kişinin nüfus cüzdanı yok ya da kimliği ile ilgili herhangi bir sorun bulunuyor ise, tıbbi kimliği (fiziksel özellikleri, dış görünümü) kaydedilmelidir.

MUAYENEYE GÖNDERİLME USULÜ :

Kişinin sol kolu mühürlü olarak ya da bir görevli refakatinde gönderilmesi usulden olup, güvenlik görevlisi tarafından getirilmiş ise adı, soyadı, yaka no su yazılmalıdır.

KİŞİYİ GÖNDEREN ADLİ MAKAMIN SORDUĞU SORULAR:

Bu bölümde hangi konuda rapor istenildiği, her soru ayrı ayrı olmak üzere kaydedilmelidir.

GÖNDERİLEN TIBBİ YA DA ADLİ BELGELER:

Gönderilen tıbbi veya adli belgeler dikkatlice incelenerek, tarih sırasına göre düzenlenip, her biri, düzenleyen kurumun veya hekimin adı, belgenin tarihi ve sayısı ilgi tutularak rapora kaydedilmeli ve rapor sonucunu etkileyecek her bilgi, ihmal edilmeksizin rapora yazılmalıdır.

MUAYENE VE LABORATUVAR BULGULARI :

Öncelikle olayın tarihi, saati, öyküsü, kişinin yakınmaları veya iddiaları, kişinin özgeçmişi ve soy geçmişi ayrıntılı olarak kaydedilir. Daha sonra fizik muayeneye geçilerek hastanın genel durumu, yapılan sistematik muayene bulguları ve yaranın özellikleri, anatomik lokalizasyonu ve yara karakteri yazılır. Bulgular yazıldıktan sonra, yapılan konsültasyon ve laboratuvar incelemelerinin sonuçları (bununla ilgili belgelerin tarih, sayısı, incelemeyi yapan kurum ya da kişinin adı belirtilerek) kaydedilir.

SONUÇ:

Adli raporların, adli makamların sorularını yanıtlayıcı nitelikte olması esastır. Bazen hekimden yalnızca olgunun muayene edilerek raporunun düzenlenmesi istenmiş olabilir. Ancak ceza davalarında sorulmamış olsa bile, “kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir durum bulunup, bulunmadığı” ve “kişinin yaralanmasının basit bir tıbbi müdehale ile düzelebilecek nitelikte olup, olmadığı” gibi hukuken önem taşıyan, bir davanın seyrini ya da cezanın niteliğini etkileyebilecek hususların sonuç bölümünde belirtilmesi yararlıdır.

Kesin raporların sonuç maddelerindeki ifadeler net olmalı, hekimin kanaatini doğrudan yansıtmalıdır. Kesin raporların “kanaatini bildirir rapordur” ibaresi ile sonlanması uygulamada yaygın olarak benimsenmiş bir usul olup bir belirsizlik anlamı taşımaz. Kesin olmakla birlikte elde edilen sonucun bir kanaata dayandığını vurgulayan doğru bir yaklaşımdır

RAPORUN ALT KISMINDA:

Düzenleyen hekim(ler)in adı, soyadı, sicil numarası, görevi (kaşe ile yazılabilir), imzası ve mühür (onay) yer almalı; Ayrıca raporu teslim alan kişinin adı, soyadı; görevli ise ayrıca kurumu, yaka no su, raporu aldığı tarih ve saat not edilmelidir.

ADLİ-TIBBİ RAPORLARLA İLGİLİ OLARAK

SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR

1. ADLİ BİR MAKAMIN İSTEK YAZISI OLMAKSIZIN ADLİ RAPOR YAZILMASI.

Adli-tıbbi raporları savcılıklar, mahkemeler, polis ve jandarma karakolları resmi yazı ile ister. Bu kurumların dışında hastanın rızası olmaksızın hiçbir kişi ya da kurum adli muayene ya da rapor isteminde bulunamaz. Özel raporlar ancak mahkemeler kabul eder ise hukuki anlamda değer kazanır. Adli raporlar, esas olarak savcılık ya da mahkemeler tarafından istenebilir ve hukuken değerlendirilebilir.

CMK 63. maddesine göre, soruşturmalarda, muayeneleri icap eden kimselerin Cumhuriyet Savcılıklarının talebi ile bilirkişi seçilen hekim tarafından muayenelerinin yapılacağı hükme bağlanmıştır.

Hekimlerden görüş isteme yetkisi hakim ve savcılara verilmiştir. Ancak uygulamada Polis Vazife ve Salahiyet Kanunu 2. maddesine göre güvenlik güçleri de kanıtların gecikmeden toplanarak savcılık ya da mahkemelere sunulması amacı ile adli hekimlerden yazı ile adli muayene ve rapor isteğinde bulunabilmektedir.

Yargıtay 4. Ceza Dairesi’nin 2.6.1994 gün ve 1676E-4621K sayılı kararında; zabıta kuvvetleri tarafından gönderilen yazıya cevap vermeyen ve göreve gitmeyen hekimin TCK’ nun ilgili maddelerine göre, görevi savsaklama (vazifeyi ihmal) suçunu işlediğini kabul etmiş, polisin savcı adına hareket ettiği görüşü kabul edilmiştir.

2. MUAYENE OLACAK KİŞİLERİN USULÜNE UYGUN GELMEMESİ/ GÖNDERİLMEMESİ.

Adli rapor düzenlenmesi için sağlık kurumlarına muayeneye gönderilen kişiler, sol el bileği iç yüzü mühürlü olarak ya da görevli memur refakatinde gönderilmelidir. Bu, herhangi bir usulsüzlük yapılmasını, özellikle muayene olması gereken kişiler dışındaki kişilerin kasıtlı olarak muayene olmalarını engellemek amacını gütmektedir.

3. GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI, HEKİMİN ÖZGÜRCE MUAYENE YAPMASININ ENGELLENMESİ.

Hekim ve yardımcı personelin güvenlik önlemleri alınmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın yanında onun rahat anamnez vermesini ya da muayenesini engelleyebilecek şekilde başka kişilerin bulunmaması gerekir. Muayene odasında genel güvenlik önlemlerinin sağlanması koşulu ile hekim ve yardımcı sağlık personeli (hemşire, ebe) dışında güvenlik görevlileri de dahil olmak üzere kimse bulunmamalıdır. Bu durum özellikle gözaltı ve tutuklu durumundaki kişilerin ve cinsel saldırı mağdurlarının muayeneleri açısından son derece önem taşıyan bir husustur.

4. ADLİ RAPORLARIN GEÇ YAZILMASI, RAPOR YAZMAKTAN KAÇINILMASI.

Adli muayene ve rapor yazımı hekimin öncelikli görevlerindendir. Yargı sürecinin ve dolayısıyla adaletin oluşmasının gecikmemesi için hekim üzerine düşen görevi zamanında ve titizlikle yerine getirmelidir.

5. KESİN RAPOR VERİLEBİLECEK İKEN GEÇİCİ RAPOR VERİLMESİ VEYA SEVK EDİLMESİ.

Uygulamada sıklıkla rastlanılan bu durum esasen olası bir hatadan ve doğacak sorumluluktan kaçınmak için yapılmakta ise de, aynı zamanda hekimin ya da söz konusu sağlık biriminin kendine güvensizliğini ifade etmektedir. Böylece adaletin oluşması gecikmekte, sanık ya da mağdur taraf zarar görmekte, toplumun ve adli makamların hekime olan güveni sarsılmaktadır.

“Adli olgularda pratisyen hekimlerin, asistan hekimlerin kesin rapor vermemesi gerektiği” görüşünün hiçbir haklı etik ve yasal dayanağı bulunmamaktadır.Gerçekte adli olayların büyük çoğunluğunda hekimden istenilen birkaç önemli sorunun aydınlatılması olup; hekim, bu soruların büyük çoğunluğunu temel adli tıp bilgisi ışığında ve ülkemizde adli tıp uygulamalarında benimsenmiş, standartlaşmış kriterlerin gösterildiği listelere (http://cbuadlitip.tripod.com) başvurarak kolayca yanıtlayabilir.

6. GEREKEN GÖZLEM, KONTROL, KONSÜLTASYON YA DA SEVKLERİN YAPILMAMASI.

Hekim, kesin rapor verme kriterlerinin bulunmadığı olgularda yanıtlandırılması özel bilgi, deneyim ya da uzmanlık gerektiren durumlarda elbette geçici rapor vermek ya da uygun sevklerde bulunmak zorundadır. Hekim sorumluluğu açısından, tüm hasta sevk işlemlerinin gerekçeli ve yazılı olarak yapılması büyük önem taşır.

7. HEKİMİN KENDİ BİLGİ, DENEYİM VE UZMANLIK ALANI DIŞINDA GÖRÜŞ BİLDİRMESİ.

Her hekim, kendi alanına hakim olmalı, ancak adli rapor düzenlenmesinde başka branşların alanına girmemelidir. Adli Tıp Uzmanlık alanında konsültasyona başvurmakta çekinmemelidir.

8. OLAYLA İLGİLİ YETERLİ BİLGİ VE BULGU EDİNMEDEN, KİŞİYİ TAM OLARAK MUAYENE ETMEDEN RAPOR DÜZENLENMESİ.

Yüzde sabit izin sorulduğu bir durumda olduğu gibi, olay tarihi hakkında bilgisi olmayan, olay tarihindeki ilk yaralanma verileri elinde bulunmayan bir hekimin, olayla ilgisi bulunmayan ve daha önceden kişide mevcut bulunan başka bir iz için, yüzde sabit iz bulunduğu şeklinde rapor düzenlemesi, adli-tıbbi bir malpraktis olacak ve haksız olarak ceza gören kişinin talebi ile, raporu düzenleyen hekim cezalandırılacaktır.

9. GEREKEN LABORATUVAR YÖNTEMLERİNE BAŞVURULMAMASI.

Hastanın fizik muayenesinde belirlenen bulguların gerekirse uygun bir laboratuvar yöntemi ile desteklenmesi gerekir. Örneğin, kafa travması sonucu subaraknoidal kanama ve benzer lezyonların varlığından kuşkulanıldığında, yalnızca fizik muayene ve direkt radyolojik grafi bulguları tanı için yeterli olmayacaktır. Bu bulgunun BBT gibi kesin bir tanı yöntemi ile belirlenmesi gerekecektir.

10. RAPOR TEKNİĞİNE UYULMAMASI.

Bir adli raporda standart olarak bulunması gereken raporun sayısı, tarihi, saati, ilgisi, konusu, başlığı, giriş, muayene ve tetkik bulguları, sonuç, hekimin unvan, ad, soyadı, mühür gibi kısımlarının raporda bulunmaması.

11. RAPORUN TEK NÜSHA VE OKUNAKSIZ, DÜZENSİZ, RASGELE BİR YAZI İLE YAZILMASI.

Raporun yetersiz ve okunaksız düzenlenmesi, raporu değerlendirecek diğer bir hekimin ya da yargı makamlarının yanılmasına yol açarsa, haksız olarak ceza gören kişinin talebi ile, raporu düzenleyen hekim cezalandırılacaktır.

12. DÜZENLİ BİR KAYIT-PROTOKOL VE ARŞİVLEME SİSTEMİ BULUNMAMASI.

Kayıt sisteminin ve arşivlemenin yetersizliği yüzünden, adli olguya ait, mahkeme tarafından talep edilen tıbbi belgelerinin bulunamaması, hekimin delillerin karartılması suçlaması ile karşı karşıya kalmasına neden olacaktır.

13. TIP TERİMLERİNİN GEREĞİNDEN FAZLA VE AÇIKLAMASIZ BİR ŞEKİLDE KULLANILMASI.

Raporda tıbbi terimlerin kısaltmalar halinde, açıklamasız olarak kullanılması, raporu değerlendirecek diğer bir hekimin ya da yargı makamlarının yanılmasına yol açarsa, haksız olarak ceza gören kişinin talebi ile, raporu düzenleyen hekim cezalandırılacaktır.

14. BİLİMSEL OLMAYAN, SUBJEKTİF, DUYGUSAL İFADELERİN KULLANILMASI.

Hekim adli raporun düzenlenmesinde tamamen tarafsız olmalı, bilimsel dayanağı olmayan, subjektif ve duygusal ifadelerden kaçınmalıdır. Bir hastası tarafından dövülen bir hekm arkadaşının raporunu düzenlerken bile asla tarafsızlığını yitirerek, raporda olmayan bulguları varmış gibi kaydetmemelidir. Unutmamalıdır ki, tek muayene mercii kendisi değildir. Böyle bir abartma uygulayan veya var olan bulguları kaydetmeyen hekim hakkında, gerçeğe aykırı bilirkişilik suçlaması (TCK; madde 278/1) ile bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası hükmedilebilecektir.

15. TEMEL ADLİ TIP KAVRAMLARININ BİLİNMEMESİ YA DA YANLIŞ YORUMLANMASI.

Temel adli tıp kavramlarının bilinmemesi ya da yanlış yorumlanması sonucu verilecek yanlış bir karar sonrası hekimin, gerçeğe aykırı bilirkişilik suçlaması (TCK; madde 278/1) ile suçlanması mümkündür.

16. YARA LOKALİZASYONU VE ÖZELLİKLERİNİN BİLİNMEMESİ YA DA BU KAVRAMLARIN HATALI KULLANILMASI

Yaranın boyu, derinliği, açıları, kuyruğu, hangi tür aletle oluşmuş olabileceği, yara yaşı gibi yara lokalizasyonu ve özelliklerinin bilinmemesi ya da bu kavramların hatalı kullanılması sonucu verilecek yanlış bir karar sonrası hekimin, gerçeğe aykırı bilirkişilik suçlaması (TCK; madde 278/1) ile suçlanması mümkündür.

17. HEKİMİN KENDİNİ SAVCI, HAKİM YERİNE KOYMASI ;

Hukuki yorum ve değerlendirmede bulunması. Örneğin, “saptanan bulguların ... Kanun maddesine uyduğu” gibi hukuki yorumlar yapılması yanlış olup esasen hekimin görev ve yetki alanını aşmaktadır.

ADLİ OTOPSİ RAPORU YAZIMI

Bir cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun hazırlanması ve incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını önlemek açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır.

DIŞ MUAYENE

Daha önceki konularda aktarılan dış muayene bulgularının belirtildiği bölümden sonra, aşağıdaki sıra sürdürülmelidir

BAŞ MUAYENESİ:

Saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. beyin ve beyincik çıkarıldı, dıştan ve kesitlerinde normal morfolojik özelliklerindeydi. bazal dura sıyrıldı, kraniyal kemiklerde kırık, çatlak yoktu. (Herhangi bir lezyon saptandığında lokalizasyon, boyut ve özellikleri tanımlanacak.)

AĞIZ, BOĞAZ VE BOYUN MUAYENESİ:

Bu bölgenin organları, yumuşak dokuları, kemik ve kıkırdak bölümleri normal morfolojik özelliklerindeydi (ya da bulgular tanımlanacaktır).

GÖĞÜS MUAYENESİ:

Göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı, göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Larinks ve ana bronşlar normal anatomik özelliklerde idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri kesitlerde her iki akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı, boşluğu normaldi. Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi. Koroner arterlerin trajeleri boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları saptandı. Anatomik diseksiyonda kalbin iç boşlukları, kapakları, seri kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde idi. (Lezyon saptandığında; 1- Lokalizasyon, 2- Boyut, 3- Özellikler tanımlanacak.)

KARIN MUAYENESİ:

Karın açıldı, karın organları normal anatomik yer ve pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve kesitlerinde normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis, medulla, kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede......... özelliğinde bir sıvı vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal morfolojik özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane duvar katları normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks, endoserviks, uterus, tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi. İskelet sistemi normaldi (ya da bulguları).

ANAMNEZ VE KISA KLİNİK:

Raporun baş kısmında veya sonunda yer verilir. Yakınları veya polisten alınacak anamnez özetlenir. İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki klinik tablo. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır.

Eğer vaka intrauterin ölüm ya da yeni doğan ölümü ise mutlaka annenin anamnezi alınmalı, doğum şekli, yeri, yenidoğanın doğumdan sonrasına ait anamnez alınmalıdır.

SONUÇ:

Bu bölümde çeşitli ölüm nedenleri ve otopsi bulguları gözönünde bulundurularak sonuç bölümünde vurgulanacaklar gruplandırılmıştır.

· Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre....... . nin .......... sonucu öldüğü tıbbi kanaatine vardık.

· Ateşli silah yaralarında giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi hakkında fikir bildirilmeli, giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık tutacağı bildirilmelidir.

· Kesici-delici alet yaralarında yara dudaklarının özelliklerine göre suç aletinin tipi, bir yüzü keskin veya iki yüzü keskin şeklinde belirtilmeli, otopside dış muayenede birden fazla alet yarası ya da çeşitli natürde yaralar saptandığında; bu yaraları meydana getiren eylemlerin tek başına öldürücü nitelikte olanları, ölümü üzerine etkisi olanlar ve ölüme etkisi olmayanlar açıkça belirtilmelidir.

· Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre.... nin ölüm nedeni tarafımızdan saptanamamıştır.

· Otopsisi sırasında standart teknikle alınan organ örnekleri, kan ve idrar .......... Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere...... Cumhuriyet Savcılığına teslim edildi. Şahsın ölüm nedeninin bu örneklerde yapılacak toksikolojik ve histopatolojik inceleme sonucu anlaşılabileceği tıbbi kanaatindeyiz.

Gibi farklı sonuçlar yazmak mümkündür. Adli Tıp Kurumu ve Adli Tıp Anabilim dalları gibi merkezlerde standart otopsi tutanakları ve otopsi rapor formatı kullanılabilirken, diğer yerlerde genellikle otopsi savcılığın yaptığı keşif ve ölü muayene tutanağının bir parçası şeklinde düzenlenmektedir.