8 ADLİ OTOPSİ

8 ADLİ OTOPSİ

OTOPSİNİN TANIMLAMASI

Nekropsi; Bir cesedin araştırma amacıyla disseksiyonu anlamına gelirken, Otopsi; “kendi gözleri ile görme” anlamında, patolojik ve adli olayların ortaya çıkarılması, ortaya çıkmış olan patolojik ve adli olayların klinik tablo ve anamnez ile ilişkilerinin belirlenmesi, rastlanılan değişikliklerin neden(lerinin)inin saptanmasını amaçlayan ve ceset üzerinde uygulanan bilimsel işlemlerdir.

Otopsi 3 türlü yapılır:

· Patolojik Otopsiler (Özel Otopsiler, Hastane Otopsileri, Tıbbi Otopsiler )

· Umumi Hıfz-ı Sıhha Kanunu’ na Göre Bulaşıcı Hastalıklarda Yapılan Otopsiler

· Adli Tıbbi Otopsiler (Medikolegal Otopsiler, Adli Otopsiler)

PATOLOJİK OTOPSİLER (ÖZEL OTOPSİLER, HASTANE OTOPSİLERİ, TIBBİ OTOPSİLER)

1) Ölüm sebebini belirlemek,

2) Klinik teşhis ve semptomların birbirine uygunluğunu araştırmak,

3) Tedavinin ne kadar etkin olduğunu görebilmek,

4) Hastalığın genel gidişini değerlendirebilmek,

5) Öğrencilerin ve hekimlerin eğitimleri ve akademik araştırmalar

6) Epidemiolojik amaçlarla doğru verilerin toplanması

7) Kongenital durumların ve bulaşıcı hastalıkların saptanması ve bu konularda en yakın akrabalarına bilgi aktarımı amaçları ile yapılır.

8) Otopsi için, ailenin izninin alınması gerekir.

UMUMİ HIFZ-I SIHHA KANUNU’ NUN 70 NCİ MADDESİNE GÖRE BULAŞICI HASTALIKLARDA YAPILAN OTOPSİLER

1) Patolojik otopsilere benzer.

2) Bulaşıcı hastalıklardan şüphelenilen durumlarda uygulanır.

3) Ailenin iznine gerek duyulmaksızın uygulanır.

ADLİ TIBBİ OTOPSİLER (MEDİKOLEGAL OTOPSİLER, ADLİ OTOPSİLER)

1) Ölüm nedeninin, tarzının ve zamanının belirlenmesi,

2) Delil özelliği taşıyan materyalin bulunması, teşhisi ve saklanması

3) Ölüm ile ilgili bilgiler ve koşulların yorumlanması

4) Yasal makamlara gerçek, objektif bir raporun sunulması

5) Hastalığa bağlı ölümlerin, dış etkenlere bağlı ölümlerden ayrılması

6) Ölenin kimliğinin saptanması

7) Travma ve hastalığın birlikte olduğu durumlarda, hastalığının ölüm üzerindeki katkısının araştırılması,

8) Travmatik kökenli ölümlerde, lezyonların yorumlanması, travmanın tipinin, niteliğinin, travmayı oluşturan aletin cinsinin , yara adedi ve her bir yaranın ağırlığının, yaralanmasında etkili diğer faktörlerin belirlenmesi

9) Yaralanmaya neden olan kişi(ler) nin belirlenmesine yönelik delillerin saptanması,

10) Ölümün meydana geldiği yerin belirlenmesine yönelik delillerin saptanması,

11) Cerrahi ve dahili müdahalelerin ölüm üzerinde katkısı olup olmadığının belirlenmesi

12) Tüm bulguların saptanması amaçlarıyla yapılır.

13) Otopsi kararının verilmesinde hekimin görüşünü aldıktan sonra son karar Hakim veya Cumhuriyet Savcısı’ na aittir.

14) Ailenin de olayda taraf olabileceği öngörüldüğünden, ailenin izninin alınması gerekli değildir.

Otopsi yapılarak yanıtlanması amaçlanan sorular, ancak olay ile ilgili tüm diğer bulgular, postmortem incelemenin makroskopik ve mikroskobik verileri ve toksikoloji gibi diğer laboratuvar yöntemleri ile elde edilen sonuçlar bir bütün olarak değerlendirildiğinde aydınlatılabilir. Bu incelemenin eksiksiz olarak yapılabilmesi için, otopsi işlemine geçmeden önce, olayla ilgili elde edilebilecek tüm bilgilerin sağlanması gerekir. Bu nedenle olay yeri koşulları, olayın oluş biçimi ile ilgili bilgilerin, klasik kullanım biçimiyle “keşif muayenesi” verilerinin, mediko-legal otopsinin vazgeçilmez bir öğesi olduğu unutulmamalıdır.

Kuşkulu bir ölüm olayının aydınlatılmasında, otopsi öncesi olay yerinde kriminal teknik yöntemleri de kullanılarak elde edilecek kanıt niteliğinde bulguların ışığında, sistematik olarak uygulanacak otopside belli noktalarda odaklaşan makroskopik incelemeler yapılacak ve ileri tetkik yöntemlerine materyal oluşturacak örneklerin, cesetten rasgele değil, belli bir plan çerçevesinde alınmasını sağlayacaktır.

Olay ile ilgili otopsi öncesi çok çeşitli kaynaklardan elde edilen bilgiler, otopsi verileri ve otopside alınan örneklerin incelenmesi medikolegal tanının temelini oluşturur.

Adli otopsi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Otopsiyi uygulayan adli tıp uzmanının bilgi kapsamı dışında kalan konuların doğru bir şekilde değerlendirilmesi için, otopsiye olgunun özelliğine göre diğer uzmanlık dalları mensuplarının katılması ve belli koşullarda yönlendirmesi gerekebilir. Örneğin, ölümle sonuçlanan mantar zehirlenmesi kuşkusu bulunan bir olguda, mide ve barsak içeriğinde, bir botanik ya da farmakoloji uzmanının mantar sporlarını saptaması, tanının desteklenmesinde büyük yarar sağlar.

OTOPSİ PROSEDÜRÜ

OTOPSİDE SAĞLIKLA İLGİLİ OLARAK UYULMASI GEREKEN KURALLAR

1) Otopsiye girerken cerrahi gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük, uzun bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven, saçları tamamen kapatan kep, maske, koruyucu gözlük, su geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf giyilmelidir.

2) Otopsi salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik deterjanı, daha sonra NaOCl ile yıkanmalıdır.

3) Otopsi sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.

4) Otopsi sırasında eldiven yırtılması, ya da herhangi bir şekilde ellerin yaralanması halinde; eldivenlerin hemen çıkarılıp o bölgenin su ve sabunla yıkanarak serbestçe kanamaya bırakılması, daha sonra dezenfeksiyon yıkama solüsyonu ile yıkanması önerilmektedir.

5) Otopsi sırasında kan ya da diğer vücut sıvılarının göze ya da ağza, burun deliklerine sıçraması halinde de bu bölgelerin serum fizyolojik ile yıkanması önerilmektedir.

6) Eğer mümkünse bu tür durumların hastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, sağlık personelinin sağlık kontrolü açısından yararlı bulunmaktadır.

OTOPSİYE HAZIRLIK VE BAŞLARKEN YAPILACAKLAR:

1) Adli tahkikat dikkatlice dinlenir/incelenir.

2) Ölmeden önce tedavi gören kişilerin hasta dosyası incelenir (tüm muayene bulguları, laboratuvar bulguları, ön tanılar ya da epikriz, filmler, tedavi şeması).

3) Bunlar yoksa ayrıntılı bir şekilde kişinin yakınlarından anamnez alınır.

4) Otopsi takımları bir masa üzerine hazırlanmalıdır.

5) Otopsiyi yapacak ve otopside bulunacak kişiler yukarda tanımlanan giysileri giymelidir.

6) Otopside örnek alınacak kaplar, örnek torbaları, enjektörler, tüpler,giysi saklama torbası, parafin kabı gibi gereçler otopsi öncesi hazırlanmalıdır.

7) Kayıt sistemi hazır hale getirilmelidir.

8) Otopsi tarihi, otopsiye başlama ve bitiş zamanı ve otopsi yeri kaydedilmelidir. (karmaşık bir otopsi tüm bir iş gününü alabilir.)

9) Otopsiyi yapan kişi(ler), otopsi sırasında yer alan asistanlar ve diğer tüm personelin isimleri ve tıbbi ve/veya bilimsel dereceleri kaydedilmelidir.

10) Yeterli fotoğraflar otopsi bulgularının dökümantasyonu için çok önemlidir. Fotoğraflar renkli olmalı, yeterli aydınlatılmalı ve profesyonel ya da iyi bir kamerayla çekilmeli, her bir fotoğraf sayı skalasını, kimlik ismini ya da numarasını ve renk skalasını ihtiva etmeli, harici incelemeyi yansıtan seri fotoğraflar çekilmeli, önce cesedin geliş hali ile kimlik tespitine de yönelik olarak uzak ve yakın plandan ve daha sonra soyulmuş, yıkanmış, temizlenmiş hali fotoğraflanmalıdır. Fotoğraflar geniş kapsamlı olmalı ve otopsi raporunda yorumlanılan hastalık ya da hasarın tüm gösterilebilen varlığını teyit etmelidir. Kimliği belirleyen yüz özellikleri (yıkandıktan ya da temizlendikten sonra) resmedilmeli, yüzün tam önden görünüş fotoğrafları ile ve normal pozisyonda saçlı yüzün sol-sağ profilleri ve geriye çekilmiş saçlar ile şayet gerekliyse, kulakları ortaya çıkararak resimlenmelidir.

11) Mümkün olduğunca torbasından ya da poşetinden çıkarılmadan önce cesedin röntgeni çekilmeli, röntgen filmi cesedin giysilerini çıkarmadan önce ve sonra tekrar edilmeli, tüm röntgen filmleri fotoğraflanmalı, ayrıca renkli skopi yapılmalı, diş röntgenleri elde edilmeli (kimlik diğer yollardan belirlense bile), iskelet sistemindeki herhangi bir hasar röntgen filmiyle belgelenmeli, grafi çekiminde ölçü skalası kullanılmalıdır.

12) Herhangi bir mücevher takı varsa kaydedilmelidir.

13) Elbise, dikkatlice temiz bir çarşaf ya da torba üzerine çıkartılmalı, incelenmeli, şayet kanlı ya da ıslaksa, kurumaya bırakılmalı, çıkarılan elbise tarif edilmeli ve modeli etiketlenmeli, sorumlu kişiye teslim edilmeli ya da muhafaza edilmelidir. Onlar kanıt olarak kullanılabileceği gibi sanığın tesbiti için de yararlı olabilir.

DIŞ MUAYENE

Dış incelemede, yaranın dış kanıtları için araştırmaya odaklaşmak, çoğu vakalarda otopsinin en önemli kısmıdır. Ceset, yıkanmadan ve yıkandıktan sonra ayrı ayrı incelenmelidir

1) Tüm vücudun, her pozisyonda resmi çekilmelidir

2) Kimlik tespitinde kullanılabilecek protez ve benzeri araçları tanımlanarak fotoğraflanmalıdır.

3) Ceset incelenerek ölenin, görünürdeki yaşı, boyu, ağırlığı, cinsiyeti ve sünnet durumu, saç rengi ve uzunluğu, beslenme durumu, kas gelişimi, deri saç ve göz rengi, kadınlarda hymenin durumu, erkeklerde sünnet durumu kaydedilmelidir.

4) Dış muayenede, ölümün geç belirtileri olan ölü lekeleri, ölü sertliği, çürüme, sabunlaşma, mumyalaşma ve ölü doğumlarda görülen maserasyon bulguları değerlendirilirken, ayrıntılı ve olayın özelliklerini yansıtacak tanımlamalar kullanılmalıdır.

5) Cesedin sıcaklığı ya da soğukluğu, cesedin saklanma durumu not edilmeli, çürüme var ise bulundukları bölgeler ve özellikleri belirtilmelidir.

6) Cesedin genel durumu değerlendirilmeli ve yağlanma durumu, sinek kurtları, yumurtaları ya da herhangi başka bir şey (ki ölünün yer ve zamanını gösteren) kaydedilmelidir.

7) Tüm yaralar ile, genişliği, şekli, yeri, rengi, yönü, derinliği, yapısı kaydedilmeli, tedavi dolayısıyla oluşan yaralar ayırd edilmeye çalışılmalı, mermi yaralarının tanımlamasında is, barut artığı ya da hafif yanık var mı yok mu not edilmeli, şayet silah atışı artığı varsa fotoğraflanarak (yara alanı yıkanmadan önce ve sonra) belgelenmeli ve analiz için saklanmalıdır.

8) Cesede sadece saldırgandan gelmiş olan kan ya da madde varsa örnek alındıktan sonra yıkanmalıdır.

9) Deri incelenmeli, herhangi bir eski yara izi, keloid, deformasyon alanları, dövmeler, pigmentasyonu azalmış ya da çoğalmış alanlar, herhangi ayırd edici başka bir özellik ya da doğum lekeleri, herhangi bir bere varsa büyüklük ve ayrıntılı özellikleri ile birlikte kaydedilmelidir.

10) Baş ve genital bölge özel bir dikkatle kontrol edilmeli, herhangi bir enjeksiyon alanı ya da iğne yarası varsa not edilmeli ve toksikolojik değerlendirme de kullanmak üzere bu bölgelerden parça alınmalıdır.

11) Herhangi bir cilt defekti varsa, not edilmeli ve parça alınmalıdır (yaranın zamanını belirlemek için).

12) Herhangi bir ısırma işareti varsa not edilmeli, bunların diş modellerini kaydetmek için resmi çekilmeli, tükürük testi için numune alınmalı (ceset yıkanmadan önce) ve mikroskobik inceleme için parça alınmalı, ısırma işaretleri mümkünse ayrıca adli odontolojistler tarafından analiz edilmelidir.

13) Herhangi bir yanık işareti varsa not edilmeli, nedeni (lastik, sigara, elektrik, asit, sıcak yağ, lehim lamba, vs.) belirlenmeye çalışılmalı ve şüpheli alandan mikroskobik inceleme için parça alınmalıdır.

14) Ortaya çıkarılmış herhangi bir yabancı nesne, onun özel yaralarla ilişkisi karşılaştırılarak, tanımlanmalı, etiketlenmelidir.

15) Herhangi bir merminin ucu ya da yanları tahrip edilmemeli, her bir mermi ve büyük mermi yırtığı kimlik etiketi ile fotoğraflanarak, muhafaza zincirini devam ettirmek için her biri ayrı mühürlü ve etiketli naylon torbalara ve zarflara yerleştirilmelidir.

16) Femoral venden en az 50 cc' lik kan numunesi alınmalıdır.

17) Baş ve kafatası derisi incelenmeli, yaraların saçlar tarafından gizlenebileceği akılda tutulmalı,.gerekli olduğu yerde saçlar tıraş edilmeli, saçlar arasında bit ve pire bulunup, bulunmadığı araştırılmalı (bunlar ölümden önceki gayri sıhhi koşulları gösterebilir), herhangi bir kellik varsa not edilmelidir. (buna malnütrisyon, ağır metaller, ilaçlar veya koparılma neden olmuş olabilir), 20 saç teli çekilerek örneklenmeli ve saklanmalıdır.

18) Ağız ve dişler incelenmeli, dişlerin durumları not edilmeli, herhangi bir eksik, kayıp ya da zarar görmüş olan veya doldurulmuş olan varsa kaydedilmeli (mümkünse diş tespit kartı kullanılmalıdır), peridental hastalık için diş etleri kontrol edilmeli, varsa takma dişlerinin resmi çekilmeli ve ölenin kimlik tespiti için saklanmalı, ağzın içi kontrol edilmeli ve herhangi bir travma izi, enjeksiyon alanı, iğne işareti ya da dudaklarda, yanaklarda ya da dilde ısırık izleri varsa not edilmeli, şüpheli cinsel saldırı vakalarında oral sıvı alınmalı ya da spermatozoa ve asit fosfat değerlendirmesi için swab alınmalı (Dişin etle birleştiği yerden alınan swab ve dişler arasındaki örnekler, spermatozoa' nın tesbiti için en iyi örnekleri sağlar), seminal sıvı tipi için ağız boşluğundan swablar alınmalı. swablar, çabucak serin ve esintili hava ile kurutulup, mümkünse ve temiz, sade, kağıt zarflar içinde muhafaza edilmeli, şayet ölümden sonra vücudun katılaşması yeterli ağız içi incelemeyi önlüyorsa, "masseter" kaslar daha iyi keşif için kesilmelidir.

19) Yüz incelenmeli ve şayet mavimsi ise ya da peteşi varsa not edilmelidir.

20) Gözler incelenmeli, göz kapağı, göz bebeği ve konjunktivalara bakılmalı, alt ya da üst göz kapağında herhangi bir peteşi varsa not edilmeli, herhangi bir göz akı sarılığı kaydedilmeli, varsa kontakt lensler saklanmalı, enjektörle her bir gözden 1 ml göz içi sıvısı alınmalıdır.

21) Burun ve kulaklar incelenmeli, travma, kanama ya da diğer anormallikler not edilmeli, kulak zarları incelenmelidir.

22) Göğüs incelenmeli, göğüsteki herhangi bir malformasyon veya anomali not edilmeli, haricen saptanabilen flail chest (kaburga kırığına bağlı yelken göğüs) kaydedilmeli, kardio-pulmoner canlandırma girişiminde bulunulup bulunulmadığı da öğrenilerek, not edilmelidir.

23) Boynun dıştan görünümü tüm yönleriyle incelenmeli, herhangi bir kontüzyon, abrazyon ya da peteşi not edilmeli, yara özellikleri, el ile mi, bağ ile mi, asarak mı ya da boğarak mı oluştuğunun ayrımı için tanımlanmalı ve fotoğraflanmalı, boyun bir kez de kanın boşalması ve dokuların kuru olduğu zaman olan otopsi sonucunda incelenmelidir.

24) Ekstremitelerde, el ve ayakların tüm yüzeyleri, kollar, ön kollar, bilekler, eller, bacaklar ve ayaklarda herhangi bir savunma yarası olup olmadığı kaydedilmeli ve varsa bu bölgelerdeki yaralar incelenerek tarif edilmeli, el ve ayak bilekleri etrafındaki çürükler not edilmeli, (bunların kelepçe ya da asılmadan ötürü olduğu ileri sürülebilir), parmakların içi ve dış yüzeyi, ön kolların ön tarafı, dizlerin iç kısmı, saklı kalabilecek berelenmeler için incelenmeli, elektrik lezyonları için parmak aralarına bakılmalı, kırılmış ya da eksik el tırnağı olup, olmadığı not edilmeli, ellerde kalmış olabilecek barut artıkları not edilmeli, fotoğraflanmalı, örnek alınmalı ve analiz için saklanmalı, tüm vakalarda parmak izi alınmalı, şayet ölenin kimliği bilinmiyorsa ve parmak izi alınamıyorsa, varsa derinin "eldiveni"ni çıkartılmalı, tırnaktan kesilerek alınacak örnekler ve tırnak altındaki doku saklanmalı, el ve ayak tırnaklarının yatakları, tırnakların altına itilmiş nesnelerin kanıtı için incelenmeli, ayak tabanları dikkatlice incelenmeli, herhangi bir darbe izi not edilmeli, avuç içleri ve dizler, özellikle cam kırıkları ve yaralamaları için incelenmelidir.

25) Dış genital organlar incelenmeli, herhangi bir yabancı madde ya da meninin varlığı not edilmeli, genişliği, yeri ve herhangi bir berenin ya da yıpranmanın sayısı belirtilmeli, iç kısımlarda ve perianal alanda herhangi bir yara varsa not edilmeli, perianal yanıklar araştırılmalı, şüpheli cinsel saldırı vakalarında, potansiyel olarak bulunan delikler incelenmeli, vaginal duvarları incelemek için spekulum kullanılmalı, pubik kıllar taranarak yabancı kıllar toplanmalı, ölenin kendi pubik kıllarından en az 20 tanesini kökleri ile kopartılarak saklanmalı, vaginadan ve/veya rektumdan asit fosfataz, kan grubu ve spermatozoa değerlendirmesi için sıvı aspire edilmeli, seminal sıvıyı tiplemek için bazı alanlardan swablar alınmalı, swablar çabucak serin ya da esintili hava ile kurutulup temiz düz kağıt zarflarda saklanmalıdır.

26) Sırt, kalça, el ve ayak bilekleri de dahil deri, yaraları araştırmak için sistematik olarak incelemeli, omuzlar, dirsekler, kalça ve diz eklemleri bağ dokusundaki yaralanmalar için ayrıca incelenmelidir.

İÇ MUAYENE

Ölüm sebebinin belirlenmesi için iç muayenede tespit edilecek bulgular, dış muayenede saptanan bulguları açıklar nitelikte olmalıdır.

Otopsi işleminin bu bölümü, sistematik olarak kafa, göğüs ve karın olmak üzere üç boşluğun açılması, patolojik ve/veya travmatik değişikliklerin in situ ve disseksiyon sonrası değerlendirilmesi işlemlerini kapsar.

İleri tetkikler (histopatoloji, sitoloji, toksikoloji, bakteriyoloji) için örnek alınması bu aşamada gerçekleştirilmektedir.

CMUK’ nun ilgili 81. maddesinde de belirtildiği üzere, cesedin durumu elverdiği ölçüde, her üç boşluğun açılması zorunludur.

Bir boşluk açılıp ölümü açıklayacak bir lezyon saptandığında (örneğin bir künt kafa travması olgusunda epidural hematom), diğer boşlukların incelenmemesi,otopsi işleminin eksik yapıldığı anlamına gelir. Bu durum, otopsi sistematiğinin göz ardı edilmesinin yanı sıra ayrıca hukuki sonuçlara da yol açabilir ve bir fethi kabir (mezar açma) nedeni olabilir.

Her olgunun özelliğine göre, iç muayenenin kapsamı değişebilir. İç muayenede değerlendirme, sadece üç vücut boşluğunun açılıp incelenmesi ile sınırlı değildir. Örneğin, deri bütünlüğünün bozulmamış olduğu, ancak deri altı yumuşak dokularda kanama oluşturduğu kuşkusu bulunan künt travma olgularında, derin insizyonlarla yumuşak doku katları ekspoze edilerek travmatik değişimlerin varlığı yönünden araştırması yapılması gerekir.

GENEL ÖZELLİKLER

1) İç incelemede sistematik olunmalı, hem beden bölgeleri hem de sistemleri (kardiovaskular, solunum, safra, gastro-intestinal, reticuloendotelyal, genitoüriner, endokrin, iskelet ve kas, merkezi sinir sistemleri) incelenmelidir.

2) Her organın ağırlığı, büyüklüğü, şekli, rengi ve konumu kaydedilmelidir.

3) Organlarda herhangi bir neoplasi, enflamasyon, anomali, kanama, iskemi, enfarkt, cerrahi uygulama ya da hasar saptandığında not edilmelidir.

4) Mikroskobik inceleme için her bir organın normal ve anormal bölümlerinden örnek alınmalıdır.

5) Kırık kemiklerin grafileri çekilmeli, kırığın yaşının mikroskobik tahmini için örnek alınmalıdır.

DİSEKSİYON İŞLEMİ

BAŞ

1) Saçlı deri muayene edilir.

2) Bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden önde kaş hizasına arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır.

3) Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da kaldırılarak dikkatlice muayene edilir.

4) ,Bir testere ile takke şeklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir.

5) Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir.

6) Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir.

7) Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile dura da takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır.

8) Her iki beyin hemisferinin konveksitesi, önde frontal loplar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir.

9) Bir bistüri yardımı ile optik kiazmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri ile meduller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden bütünlükleri bozulmadan kranial boşluk içinden çıkarılır.

10) Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir.

11) Çıkarılan intrakraiyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir.

12) Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımı ile kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır.

13) Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir.

14) Beyin sapı da yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.

AĞIZ, BOĞAZ VE BOYUN BÖLGESI

1) Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır.

2) Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cild ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirilmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir.

3) Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat çekiştirilmeden bistüri yardımı ile kaldırılır.

4) Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir.

5) Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir, ve yukarıdan aşağıya doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisten ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi takdirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür.

Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.

TORAKS

1) Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir ve batın açılırken diğer elin iki parmağı ile içerden destek olunularak batın içi organların hasar görmesi engellenir.

2) Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir.

3) Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir.

4) Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasında sırayla kesilir.

5) Yukarıda sternoklaviküler eklem bir bıçak yardımı ile açılır, sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır.

6) Bu işlemden sonra önce ön mediasten bu bölgedeki organların yapısı komşulukları ve diğer özellikleri incelenir.

7) Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters "Y" şeklinde kesilerek boşluğu perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir.

8) Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir.

9) Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisten uzaklaştırılır, diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir.

10) Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır.

11) Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır.

12) Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir,

13) Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir.

14) Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis, ve üst solunum yollarından aşağıya doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir.

15) Makasla larinks, ana bronş, bronş bifurkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır.

16) Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesten ayrılır.

17) Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması önerilmektedir, ancak deneyimsiz kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak ile yapması daha kolaydır.

18) Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hiyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir.

19) Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir.

20) Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır, arterin duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlülüğünün bozulmaması gerekmektedir.

21) Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Bu diseksiyonda önce vena kava inferior ile vena kava superior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatrial septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventriküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makası dayayarak pulmoner artere doğru kesilir.

22) Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir,

23) Daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir.

24) Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apeksten kaideye doğru 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek, endokard, miyokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir.

KARIN

1) Median insizyonla açılmış olan karın boşluğunun muayenesinde hiç bir enstrümanı sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, barsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitoneal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir.

2) Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır.

3) Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır.

4) Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir.

5) Pankreas duodenumla ile birlikte çıkarılır.

6) Duodenum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir.

7) Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesi ile birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir.

8) Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir.

9) Barsaklar mezosundan kesilerek kalın barsakla birlikte cesetten çıkarılır.

10) Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir, abdominal aorta ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir.

11) Daha sonra sürrenaller ve her iki böbrek çevre yumuşak dokularından ayrılarak çıkarılır. Böbreklerin çevresindeki yumuşak dokular temizlenir, tartılır, hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir.

12) Kadın otopsilerinde iç genital organlar her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzleri muayene edilir.

13) Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir.

14) Kalın ve ince barsaklar tercihan bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezanter, tüm duvarlarının katları ve barsak mukozası hızla gözden geçirilir.

VERTEBRALARIN İNCELENMESİ

Servikal, torasik ve lombar omurlar incelenmelidir.

1) Vertebra önce önden, sonra arkadan açılarak iyice araştırılmalıdır. Herhangi bir kırık, yer değişikliği, sıkışma ya da kanama not edilmelidir.

2) Vertebra cisimleri incelenmelidir.

3) Şayet ek olarak toksikolojik değerlendirme gerekirse serebro-spinal sıvı elde edilebilir.

4) Spinal hasardan şüphelenilen vakalarda, spinal kord incelenmeli ve tarif edilmelidir.

5) Servikal çıkıntılar önden incelenmeli ve paravertebral kaslardaki herhangi bir kanama not edilmelidir.

6) Yüksek servikal hasarların değerlendirilmesi için posterior yaklaşım en iyisi olup, spinal kanal açılarak spinal kord ortaya çıkarılmalıdır.

7) Spinal kordun incelenmesinde, her 0.5 cm' de çapraz bölümler yapılarak herhangi anormallik kaydedilmelidir.

OTOPSİ SONRASI YAPILACAK İŞLEMLER

1- Otopsi tamamlandıktan sonra, hangi örneklerin alındığı kaydedilmelidir.

2- Tüm örnek kaplarının üzerine ölenin adı, otopsi numarası, tarihi ve örnek alma saati, otopsiyi yapanın ismi ve örnek kabı içindekilerin neler olduğu etikete yazılarak yapıştırılmalı, tüm kanıtlar dikkatlice korunmalı ve uygun formlara kaydedilerek muhafaza edilmelidir.

3- Uygun toksikolojik testler istenmeli ve testlerin tekrarına olanak tanımak için test edilen örneklerin parçaları saklanmalıdır.

4- Tüm temel organların temsili örnekleri normal ve anormal doku örnekleri dahil edilerek, histolojik olarak özel işleme dahil tutulmalı ve hematoksilen eosin ( ve gerektiğinde diğer boyalar ile)ile renklendirilmelidir.

5- Slaytlar, yaş doku ve parafin blokları kimlikleri belirtilecek şekilde tutulmalıdır.

6- Cesetten elde edilen tüm yabancı nesneler, mermiler, mermi parçaları, saçmalar, bıçaklar ve lifler, tüm giysiler ve ölenin şahsi malları, ve ölenin ölüm anında üstünde bulunan diğer şeyler, parmak tırnakları ve tırnak altındaki kazıntılar, kıllar ( yabancı ve pubik) saklanmalıdır.

7- Otopsiden sonra, elde tutulmamış tüm organlar vücut içine yerleştirilmeli, gelecekte istenilen bir durumda ikinci bir otopsiyi kolaylaştırmak için ceset iyice mumyalanmalı, ceset dikilmelidir ve yıkanmalıdır.

8- Yazılı otopsi raporu yazım tekniklerine uygun olarak hazırlanmalı ve rapor tamamlandıktan sonra otopsiyi isteyen resmi makama teslim edilmelidir.

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME İÇİN ORGAN ÖRNEĞİ ALMA TEKNİĞİ

BEYİN:

Beyin konveksitesi ve bazali dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır

BEYİNCİK:

Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.

BEYİN SAPI:

M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.

LARİNKS:

Çocuk otopsilerinde; bu bölge diseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan alan, erişkin otopsilerinde larinksin yarısı alınır.

AKCİĞERLER:

Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.

KORONER ARTERLER:

Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.

KALP:

Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak diseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatriyal septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.

KARACİĞER:

Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.

DALAK:

Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülü de içine alan bir köşe alınır.

SÜRRENALLER:

Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.

BÖBREKLER:

Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.

MİDE:

Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.

BARSAKLAR:

İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.

İÇ GENİTAL ORGANLAR:

Kadın otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 üst kısmı, her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometriyum, myometriyum ve parametriyumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.

TİMUS:

Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lobları kesilir, yan loblardan birer dilim alınır.

TONSİLLA:

Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.

PANKREAS:

Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da alınır.

PLASENTA:

Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.

GÖBEK KORDONU:

Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.

İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda; bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.

Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında; lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.

Lenfadenopatili vakalarda; lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır. Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME İÇİN

ALINAN ORGANLARIN FİKSASYON TEKNİĞİ

Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk formalin solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.

Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en ideali organ/fiksatif oranının:1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.

Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihan plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır.

Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçalarının hangisi olduğunu ve otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadını belirtir bir etiket yazılmalıdır.

TOKSİKOLOJİK İNCELEME İÇİN ÖRNEK ALMA TEKNİĞİ

Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın diseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır.

En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1, 5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır.

Karaciğer ve böbreğin 150 gramı rutin olarak saklanmalıdır.

Beyin ve saç ve yağ dokusu, ilaç zehir ya da diğer toksik maddelerin şüphelenildiği vakalarda ilave çalışmalar için saklanabilir.

50 cc (şayet mümkünse) kan, idrar, göz sıvısı ve mide içeriği olarak saklanılmalıdır.

Safra, bölgesel sindirim sistemi içeriği ve serebro-spinal sıvı, ilaç, zehir ya da toksik maddelerden şüphelenildiği vakalarda saklanılmalı, oral, vaginal ve rektal sıvı şüpheli cinsel saldırı vakalarında saklanılmalıdır.

Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır.

Gönderilen kan, mide içeriği ve idrar örneklerine alkol eklenilmemelidir.

Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.

İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konu da; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir.

Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.

Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.

DEĞİŞİK KÖKENLİ ÖLÜM OLGULARINDA

OTOPSİYE YAKLAŞIM

NONTRAVMATİK ÖLÜM OLGULARI

Travmatik bir etkinin doğrudan veya dolaylı olarak ölümde etkili olmadığı bu tür ölüm olgularında, fatal sonuçlanan organik patolojik değişimlerin aydınlatılması, medikolegal otopsinin temel amacını oluşturur. Olgu, karşımıza ani beklenmedik ölüm, patolojik zeminde gelişen bir fatal sonuç (örneğin, status asthmaticus veya status epilepticus ölümü), anaflaktik şok, anestezi altında meydana gelen bir ölüm şeklinde ortaya çıkabilir. Bu tür olguların aydınlatılmasında, patolojik anatomik ve histopatolojik tanı en önemli rolü oynamaktadır. Tanıyı oluşturacak mikroskobik inceleme için, örneklerin bilinçli alınması gerekir. Örneğin, status asthmaticus’ da ölen bir kişide, gelişigüzel bir akciğer dokusu örneği değil, astım krizinin tipik mikroskobik görüntüsü olan mukus ile tamamen tıkalı bronş lümeni, kalınlaşmış bazal membran ve bronş duvarında yoğun lökositer infiltrasyonu içeren bir kesitin alınması önemlidir.

TRAVMATİK KÖKENLİ ÖLÜM OLGULARI

Bu tür yaralanmalarda olayın kökeni kaza, intihar ve cinayet olabilir.Ölüm, olay anında veya çok kısa bir süre sonra meydana gelebileceği gibi, kişiye acil tıbbi girişimin yapılabildiği ve daha sonra hospitalize edildiği durumlarda, posttravmatik dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar sonucu ölüm meydana gelebilir.

Bu olgularda medikolegal otopsinin amacı, ölüm nedenini ortaya çıkarmanın yanında, yaralanmanın meydana geliş şeklini veya posttravmatik dönemde komplikasyonların ortaya çıktığı durumlarda, ölüm ile primer travmatik etken arasında bir nedensellik bağı olup olmadığını ortaya çıkarmaktır.

KÜNT TRAVMA OLGULARI

Bu tür olgularda olayın kökenine göre, travma lokal nitelikte olabileceği gibi, daha geniş bir vücut bölgesine yönelik (göğüs, batın, ekstremiteler) veya genel beden travması şeklinde olabilir. Olay anında veya çok kısa bir süre sonra ölümün meydana geldiği, bir iç organ veya damar yaralanması olgularında, otopside ölüm nedeninin saptanması genellikle bir sorun yaratmaz (Örneğin, künt kafa travmasına bağlı epidural hematom, iç organ veya büyük damar yaralanmasına bağlı iç kanama).

Buna karşın, otopside ölüme neden olacak fokal bir lezyonun bulunmadığı olgularda, geç posttravmatik dönemde ölen kişilerde olay daha karmaşık bir nitelik kazanabilir ve başta histopatoloji olmak üzere ileri tetkiklere gerek duyulabilir.

Yaygın yumuşak doku travması bulunan, buna karşın herhangi belirgin ve lokalize edilebilir bir iç organ lezyonunun bulunmadığı bir ölüm olgusunda, özellikle kas dokusunda geniş kanama alanları söz konusu ise, Crush Sendromu (myoglobinurik nefroz) olasılığı göz önünde bulundurularak, diğer organların yanında, özellikle böbreklerden histopatolojik tetkik için yeteri kadar örnek alınmalıdır.

Kafaya yönelik künt travmalar sonucunda makroskopik olarak tespit edilecek epidural veya subdural kanama ölüm nedeni hakkında bir sorun yaratmazken, diffüz veya sadece mikroskobik düzeyde gelişen intrakranial değişimlerin söz konusu olduğu olgularda, ölüm nedeni tanısı ancak alınacak örneklerin histopatolojik incelemesi ile koyulabilir.

Beyin ödemi sonucu fatal herniasyonun araştırmak için tonsilla serebellarisler ve medulla oblangatadan seri kesitler alınması gerekir.

KESİCİ, KESİCİ-DELİCİ VE DELİCİ ALET YARALANMASINA BAĞLI ÖLÜM OLGULARI

Ölümle sonuçlanan olgularda, yaralanma bir alet veya cisimle meydana gelmişse, postmortem incelemede bu alet veya cismin türü, şekli ve boyutları ile ilgili sonuçların elde edilmesine yönelik araştırmalar önem taşır.

Bu tür olgularda unutulmaması gereken önemli bir nokta, kan grup ve faktörlerinin saptanması için kan örneği alınmasıdır. Bu, olayda kullanılan suç aletinin belirlenmesinde önemlidir.

ATEŞLİ SİLAHLAR VE PATLAYICI MADDE YARALANMASI SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜM OLGULARI

Ateşli silah yaralanması sonucu meydana gelen ölümlerde, yanıtlanması gereken en önemli soru atış mesafesi tayinidir.

Mesafe tayini tespiti için en önemli inceleme materyali, kişinin olay esnasında üzerinde bulunan giysiler olduğundan, bunların eksiksiz olarak herhangi bir işleme tabi tutulmadan gerekli incelemelerin yapılacağı birime iletilmesi gerekir.

Otopsi işlemine geçilmeden önce, intihar kuşkusu bulunan olgularda, kişinin her iki elinden, atışa ait olan artıkların saptanması için parafin kalıbı alınmalıdır. Ölenin vücudunda, ateşli silah mermi çekirdeği veya saçma tanesi kaldığı düşünülen durumlarda, yine otopsiden önce, cesedin skopiye alınarak olası metalik imajların saptanması ve iç muayenede çekirdek veya saçmanın bulunmasına yardımcı olur. Otopside elde edilen merminin çapı, gömlekli veya gömleksiz olması, deformasyon bulunup bulunmaması, üzerinde yiv ve set izleri görülüp görülmemesi ayrıntılı olarak tarif edilmelidir.

Patlayıcı maddelerin infilakı sonucu meydana gelen ölüm olgularında, ölüm nedeninin saptanmasının yanında, ölenin vücuduna isabet eden patlayıcıya ait parçacık ve/veya diğer artıkların, patlayıcının türü ve bileşimi açısından incelenmek üzere, titizlikle aranarak, herhangi bir işleme tabi tutulmadan, ilgili birimlere gönderilmesi gereklidir.

ENTOKSİKASYON SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜM OLGULARI

Zehirlenme kuşkusu olan olgularda, otopsi işlemi öncesi, ayrıntılı bir keşif muayenesinin yapılmaması, ölen kişi hakkında (varsa) yakınlarından bilgi edinilmemesi, olayın meydana geliş koşullarının yeterince irdelenmemesi, ölüm olayının aydınlatılmasını güçleştirebilir ve hatta olanaksız hale getirebilir.

Ölümle sonuçlanan zehirlenmeler, sıklıkla akut seyreden süreçlerdir. Zehirlenmelerin çoğunluğunda, çok karakteristik ve spesifik değişikliklere yol açan bazı maddeler dışında, alınan toksik maddenin çok düşük miktarda olması, organizmada çok çabuk parçalanıp atılabilmesi ve rutin analiz yöntemlerinin duyarlılık sınırı altında konsantrasyonlarda bulunabilmesi nedeniyle, otopside morfolojik bulgulara rastlanmayabilir.

Bu nedenle zehirlenme olgusu ile karşılaşıldığında, olay yerinden başlamak üzere bütün ayrıntıların değerlendirilmesi gereklidir. Örneğin, evde meydana gelen ve ilaç zehirlenmesi kuşkusu olan bir olayda, kişinin yanında bulunan tüm ilaç kutuları, bardak ve kapların, ayrıca kişinin ölü bulunduğu yerde görülen ve kuşku uyandıran tüm materyalin de (örneğin, kusmuk bulaşmış yastık ve çamaşırlar, yemek artıkları) ileri incelemeler için alınmalıdır.

Otopsi aşamasında, rutin toksikolojik analizler için; kan, idrar ve iç organ parçalarının örneklenmesi söz konusudur. Özellikle çürümenin ileri dönemlerinde, kan ve idrar elde etmek genellikle imkansız olmasına karşın, toksikolojik analizler için kas dokusunun (özellikle uyluk kasları) değerli bir materyal olduğu unutulmamalıdır. Ağır metal zehirlenmesi kuşkusu bulunan olgularda, saç ve tırnak örnekleri alınması gereklidir. (Burada dikkat edilecek nokta; kılların kesilerek değil, çekip koparılarak örneklenmesidir)

ASFİKSİ SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜM OLGULARI

Cinayet, intihar ve/veya kaza kökenli olabilen tüm asfiksi olgularında, ayrıntılı bir olay yeri incelemesi olayın otopsi aşaması için vazgeçilmez bir koşuludur.

Asfiksi sonucu meydana gelen ölümlerde, otopside saptanabilecek makroskopik iç muayene bulguları (örneğin, akciğer ödemi, konjesyon, peteşiyel kanamalar) genellikle nonspesifik özelliktedir. Bunların belli bir olay türü için patognomonik değeri yok veya çok sınırlıdır. Bu nedenle bu tür olguların, keşif muayenesinde elde edilen tüm bulgularla bir bütün olarak değerlendirilmesi gereklidir.

PERİNATAL ÖLÜM OLGULARI

Bu tür ölüm olgularının değerlendirilmesinde en doğru yaklaşım, otopside perinatal patoloji uzmanından konsültasyon istenmesi olmalıdır.

Özellikle ante ve neonatal ölümlerde dikkat edilmesi gereken nokta, gebelik ürününün bir fetoplasenter ünite olduğu gerçeğinden hareketle; plasenta, zarlar ve göbek kordonunun makroskopik ve mikroskobik incelemesinin yapılmasıdır. Konunun ayrıntıları ‘Adli Obstetrik’ konusu içinde anlatılmıştır.

MEZAR AÇMA (FETH-İ KABİR) İLE ÇIKARILAN

CESETLERİN İNCELENMESİ

Mezar açma işlemi ya yeni iddialar üzaerine, ya da zamanında hiç veya tam/yeterli otopsi işlemi yapılmamış cesetlerin yeniden incelenmesi amacıyla yapılır. Cesedin yumuşak dokuları varsa normal otopsi protokolü uygulanmalı, iskeletleşme gerçekleşmiş ise aşağıdaki prosedür uygulanmalıdır.

1- Kemikler üzerindeki dokular kesici aletlerle kabaca temizlenmelidir.

2- Mermi, metal parçası vb. cisimlerin tespiti için inceleme öncesi radyolojik inceleme yapılmalıdır.

3- Kemiklerin yumuşak dokulardan arındırılması için; Antiformin yöntemi, Beyazlatma tekniği, Enzim-aktif deterjan tekniği kullanılır

4- Kimliklendirme bölümünde anlatılan kimliklendirme teknikleri uygulanmalıdır.

5- Dağılmış kafataslarına ait bölümler dikkatle bir araya getirilerek (kafatası rekonstruksiyonu), özenle incelenmelidir.

6- Üzerindeki her bulgu ayrı ayrı not edilerek fotoğraflanmalıdır.

7- Postmortem olarak oluşmuş olabilecek kemik hasarları ekarte edilmelidir.

8- Ölüm nedeninin belirlenmesi için, kalıntılar incelendikten sonra bulunma koşulları, olay yeri bulguları, bulunan fiziksel delillerin analiz sonuçları, silahlar, atılmış mermi vb. nin inceleme sonuçları, geçmişine dayalı bilgiler, tanıklardan toplanan bilgiler, kişinin olaydan hemen önceki, fiziksel ve ruhsal durumu ile faaliyetleri, başka bir yere taşınma ya da gömme çabaları olup, olmadığı, elbiselerdeki bulgular (yeri ve özellikleri ile birlikte), kimlik kartı, mücevher, belgeler gibi yanında bulunması gerekirken, bulunmayan eşyalar olup, olmadığı hakkında bilgi edinilmeli ve rapora yönelik yorumda bulunulmalıdır.

9- Eğer kemikler başka bir labaratuara gönderilecek ise, yukarda sayılan işlemler yapılmaksızın, kemiklerin varolan durumları tanımlanıp, yumuşak dokuları bulunanlar %10 luk formalin konulmuş uygun kaplarda, yumuşak dokuları tamamen kaybolmuş olanlar ise katkı maddesi eklenmeksizin bir torbaya konularak bu merkezlere gönderilmelidir.

KEMİKLERDE GÖRÜLEBİLECEK DEĞİŞİKLİKLER:

Ante mortem değişiklikler:

· Kongenital hastalıklara veya anomalilere bağlı değişimler.

· Kemik ve bağ dokularını tutan hastalıklara bağlı değişiklikler,

· Strese bağlı değişiklikler,

· Cerrahi girişimlere bağlı değişiklikler,

· Travmatik değişiklikler.

Postmortem değişiklikler:

· Doğa koşullarının oluşturduğu değişiklikler,

· Hayvanların oluşturduğu değişiklikler

· İnsan eli ile olan değişiklikler (artefaktlar)

OTOPSİ İLE İLGİLİ YASAL PROSEDUR

OTOPSİ

CMK’ nun 87. maddesi:

1. Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir.

2. Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir.

3. Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.

4. Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl bildirilir.

5. Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır.

YENI DOĞANIN CESEDININ ADLÎ MUAYENESI VEYA OTOPSI

CMK’ nun 88. maddesi:

1. Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.

ZEHIRLENME ŞÜPHESI ÜZERINE YAPILACAK IŞLEM

CMK’ nun 89. maddesi:

1. Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir.

2. Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir.